改良盆底重建術治療老年盆腔器官脫垂的療效分析

武飛

（烏蘭察布市中心醫院泌尿外科 內蒙古 烏蘭察布 012099）

前言

女性脫垂（POP）是由于各種原因而導致的盆腔底部支撐組織薄弱引起的盆腔器官位置和功能障礙的改變[1]。中年婦女是POP 的高危人群，其發生率高達40%[2]，傳統盆底重建術主要通過陰道切除術切除陰道多余黏膜后加固縫合來改善癥狀或將沒有器質病變的子宮切除，但此類手術的復發率高達30%[3]。近年來，手術器械不斷改進，植入材料不斷更新換代并將其應用于臨床盆底重建手術[4]。改良盆底重建手術以實現結構重建和組織的替代，不僅修復了缺陷，盆腔內的器官也不切除，維持盆腔器官的完整性和解剖復位，使手術方法朝著簡單的微創的方向發展[5-6]。我院泌尿外科婦科泌尿專業組選用了改良盆底重建手術治療POP Ⅱ～Ⅳ期取得良好效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

實驗組：選取2018 年1 月—2019 年6 月入院治療的POP 患者40 例，接受改良盆底重建手術治療，年齡63 ～84歲，平均76.4 歲，盆腔內臟器官脫垂定量分期法(POP-Q)，Ⅱ-Ⅳ脫垂，盆腔前部缺陷（陰道前壁膨出-膀胱膨出）25 例；中盆腔缺陷（子宮脫垂）7 例；后盆腔缺陷（陰道后壁膨出-直腸膨出）8 例，手術材料：由德邁公司提供GynaMesh 的盆底重建補片，規格為7cm×4cm，自行裁剪成具有4 條固定帶的蝶形網片，網片的大小與陰道前后墻的膨出面積一致。穿刺針套件1 套。對照組：選取2018 年1 月—2019 年6 月入院治療的POP（POP-Q II-IV 期）40 例患者接受傳統盆底重建術。年齡57 ～76 歲，平均71.3 歲，盆腔前部缺陷（陰道前壁膨出-膀胱膨出）21 例；中盆腔缺陷（子宮脫垂）10 例；后盆腔缺陷（陰道后壁膨出-直腸膨出）9 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

2.手術方法

2.1 實驗組

采用改良盆底重建術治療。

2.1.1 麻醉、體位：腰麻或全麻成功后，患者取膀胱截石位，臀部超出手術臺緣，大腿屈曲與手術臺成 90°，然后常規消毒，再將碘伏陰道消毒 2 次，留置尿管排空膀胱。

2.1.2 陰道切口分離：確定膀胱頸和陰道前穹窿位置，Allis 夾住子宮頸并向下拉，以露出陰道的前壁。將40ml 0.9%氯化鈉溶液注入陰道的前壁，并推向兩側以形成水墊，深至兩側恥骨降支。在尿道口下方2cm 處，將陰道的前壁黏膜縱向切開4～5cm，向兩側閉孔前角方向潛行游離陰道膀胱間隙至宮頸直腸窩，暴露坐骨棘及骶棘韌帶近坐骨棘處，備放置網片用。確定皮膚的穿刺點：穿刺點的位置很重要，決定手術的有效性和安全性。第1 穿刺點在平尿道口恥骨下的支外側（閉孔前角），即尿道口水平線兩側大腿內的皺紋處（約尿道口外側3cm 左右）分別做0.5cm 的切口。第2 穿刺點位于第1 穿刺點外側1cm、下2cm（閉孔后角）。牽拉導絲將網片放置于陰道膀胱間隙，展平網片，網片上端用4 號絲線與陰道頂部縫合固定，調整網片處于無張力狀態，2 ～0 號吸收線連續緊邊縫合陰道前壁。

2.1.3 穿刺引導固定帶：（1）前盆腔重建：推開膀胱以露出手術區域，用拇指和食指沿閉孔邊緣探查，并從第1 個切口穿過閉孔孔和盆筋膜腿弓的近側從膀胱陰道間隙穿出穿出引導前固定帶，同法處理對側。從第2 個穿刺點切口開始，螺旋穿刺裝置穿過閉孔膜并越過盆筋膜月建弓的遠側(近坐骨棘2cm)處進針從膀胱陰道間隙穿出，引導后固定帶穿出，同法處理對側。(2)后盆腔重建：水分離陰道直腸間隙，切開陰道后壁，分離陰道間隙及直腸旁間隙至坐骨棘和骶棘韌帶水平，分離陰道直腸間隙達陰道頂部，肛門左側3cm，下側3cm 的臀部皮膚做0.5cm的切口，經切口放入帶導管的導引器，在肛提肌下方平面前進，穿過骶棘韌帶中部，從陰道后壁穿出，小心退出導引器，將導管留在原處，將導絲穿入導管引出，將網片套于導絲上，右側同樣處理，牽拉導絲將網片放置于陰道直腸間隙，網片上端4號絲線與陰道頂部縫合固定，調整網片處無張力狀態，2 ～0 可吸收線連續縫合陰道壁切口。

2.1.4 鋪平固定網片、縫合切口：將網片縫合固定于宮頸，展平網片，確定網片前固定帶分別從左右第1 穿刺點引出，網片后固定帶分別從左右第2 穿刺點引出。鋪平網片于膀胱表面調整位置和合適松緊度后，剪斷皮膚外的網片，2 ～0 吸收線縫合陰道前壁，陰道內塞碘伏紗壓迫止血，最后經尿道膀胱鏡檢查以確定是否有膀胱損傷。

2.2 對照組

采用傳統盆底重建術治療。

（1）前壁脫垂切除部分陰道黏膜，荷包縫合膀胱筋膜，再縫合陰道黏膜。（2）后壁脫垂切除部分陰道黏膜，荷包縫合直腸筋膜，縫合肛提肌2 針。

3.臨床評價指標

所有患者在術后3、6、12 個月隨訪，隨訪內容患者自覺癥狀，是否有陰道腫塊，排尿和排便情況，以及進行體格檢查以了解陰道傷口的愈合情況，是否存在網片侵蝕和感染等并發癥，以POP—Q 分期作為療效客觀評價指標，分期≤Ⅱ期為治愈，＞Ⅱ期為復發。

4.統計學方法

數據采用SPSS13.0 統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

5.結果

實驗組和對照組在術后3 個月及6 個月隨訪，所有患者手術后沒有自覺癥狀，無陰道腫物脫出、膀胱膨出等并發癥，實驗組復診陰道柔軟通暢，無陰道狹窄發生，陰道壁彈性良好，無網片暴露感染。采用POP-Q 分期作為療效客觀評價指標（分期≤Ⅱ期為治愈）。術后3 個月及6 個月兩組治愈率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)；1 年后兩組治愈率比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

3.討論

對盆底器官脫垂患者的治療，特別是重度盆底器官脫垂患者，手術是主要的治療手段[7]。傳統的手術方法是切除脫垂的宮頸或全子宮，并修復陰道壁，這種方法不能增強松弛盆底，以后復發率高，復發率超過50%，對患者的身心健康有重要影響[8]。盆底重建外科是在古老傳統的問題和技術基礎上新興的學科新的觀念和技術，而改良的盆底重建術采用對人體無害的聚丙烯材料，像吊床一樣的網片，安裝在盆底的韌帶上象網袋一樣把整個盆底兜上去使脫垂器官恢復原來的位置和功能，糾正了盆底的薄弱，加強了盆底的支持，有效解決傳統手術復發率高的問題[9]。改良的盆底重建術具有無需開腹不易復發手術微創等優點，并且能保留子宮等無病變器官，可以有效保留陰道的深度和寬度，在膀胱和直腸功能恢復的同時，實現了陰道功能的恢復，為POP 患者希望保留女性功能或患有內科疾病的體質虛弱不能承受大手術的患者提供了新的手術方法[10]。本文研究的改良盆底重建術具有較高的可操作性和準確性，手術時間短，術中失血少，住院時間短，老年人和體弱的患者可以承受手術。改良盆底重建術后的患者隨訪期間內器官脫出均得到完全修復，無器官脫出復發，主觀癥狀明顯緩解，網片質地柔軟，相關并發癥發生率低。改良盆底重建術組與傳統盆底重建術組在術后3 個月、6 個月組間復發情況比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，但在術后12 月隨訪的盆底器官脫垂復發情況比較兩組差異有統計學意義(P ＜0.05)，表明改良盆底重建術后中期療效穩定可改善盆底器官脫垂患者生活質量減少復發，提高治愈率高，較傳統盆底重建術具有明顯的優勢值得應用。