術中逆行置管灌洗治療16例梗阻性左半結腸癌的結果果分析

王松 聞偉 王成亞

（泗洪縣分金亭醫院普外科 江蘇 泗洪 223900）

結腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，隨著生活水平的提高，飲食結構的變化，大腸癌發病率持續上升[1]。因其浸潤性生長特點，極易造成梗阻，據有關報道并發急性腸梗阻發生率為 8%～21% 左右，結腸癌并發急性腸梗阻是普外科常見急腹癥之一[2]。既往手術方法以分期手術為主，但普遍存在診治時間較長，預后較差等問題[3]。術中腸道灌洗以及吻合技術的提高使左半結腸癌一期切除吻合成為可能。我院自2012年2月— 2018年10月共收治梗阻性左半結腸癌16例，均采用術中腸道逆行置管灌洗，一期切除吻合手術，效果滿意，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

梗阻性左半結腸癌16例,男10例,女6例,年齡39～81歲,平均年齡59歲。腫瘤部位：降結腸6例,乙狀結腸5例，直乙交界處癌5例。病理類型：腺癌13例,黏液腺癌3例。患者均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等癥狀，伴有不同輕重的水、電解質紊亂。腹部平片或CT掃描均提示為低位機械性腸梗阻。

1.2 治療方法

入院后即行胃腸減壓,糾正水電解質酸堿失衡,加強抗感染，營養支持,短期通便等治療無效后急診手術。病人取仰臥位或截石位,開腹后探查腹腔,確定腫瘤位置及梗阻狀況，按左半結腸癌根治原則，充分游離腫瘤遠近端結腸,必要時游離結腸脾曲,使腫瘤切除后近端腸段能提出切口外并保證吻合口無張力。遠端距腫瘤5cm切斷結腸，近端連同腫瘤一并移出體外，距腫瘤上緣2cm環形切開腸管約2/3周后置入無菌塑料袋（腔鏡保護套）進行減壓,盡量排空腸內容物。然后距腫瘤約10cm擬切除腸管切開一小口，置入胃管至回盲部，荷包固定，腸鉗夾住回腸末端，用大量溫生理鹽水約（3000～5000 ml）灌洗結腸，待排出的灌洗液變清亮后，再用溫0.5%的甲硝唑250ml和溫稀碘伏生理鹽水500ml灌洗。然后拔除胃管，于置管處上方規范切除近端結腸，取走標本，行腸腸吻合,我們應用29號吻合器吻合,并行漿肌層間段少量加強縫合。檢查無滲漏后，沖洗腹腔，吻合口旁置雙套引流管引出體外。術后加強抗炎、維持水電酸堿平衡、營養支持治療，并鼓勵患者盡早下床，促進腸管功能恢復。

2.結果

16例患者均行一期吻合手術。14例恢復順利，1例切口感染，經常規引流換藥后愈合；1例吻合口輕微滲漏，經雙套管沖洗引流后延期愈合。

3.討論

左半結腸癌并發急性梗阻治療上應盡早爭取切除。因結腸的解剖結構和生理特點，當結腸梗阻時，回盲瓣關閉，形成閉袢性腸梗阻，腸腔過度擴張，容易發生腸缺血性壞死甚至穿孔，造成腸腔嚴重感染，如不及時治療，將導致病情惡化甚至死亡[4]。傳統觀點認為由于結腸壁薄，血運較差，蠕動恢復慢，加上梗阻后腸壁水腫，腸內含有較多糞便和細菌，術前無法腸道準備，一期切除吻合后易發生吻合口瘺，引起糞性腹膜炎，則死亡率高[5]。多采用一期左半腫瘤結腸切除，近端造瘺，遠端封閉，二期還納結腸造瘺，腸吻合。手術安全可靠，并發癥少，生存率高，但須行二次手術，住院時間延長，經濟負擔大，患者痛苦及風險增大[6],尤其不適于老年患者，機體耐受性差，Ⅱ期手術生存率比較低[7]。近年來，隨著高效廣譜抗生素的不斷應用，吻合技術的提高，術后充分的營養支持，以及術中結腸灌洗技術的推廣，梗阻型腸癌行一期手術切除吻合得到廣泛認同[8]。筆者認為其關鍵在于術中徹底的結腸灌洗解決了梗阻近端腸道減壓及大便污染吻合口的問題,為左半結腸癌并急性梗阻患者行一期切除吻合提供了一個安全保證[9],因術中結腸灌洗首先可減少結腸內細菌的數量和糞便負載的機械作用,使擴張的腸管不同程度的回縮,有利于改善結腸的血液循環狀態,減少吻合口瘺的發生[10]，其次，吻合器縫合保證了縫合均勻，降低了吻合口瘺發生可能性[11]。結腸灌洗更多的學者采用切除闌尾，從切除殘端置管灌洗，有的留置造瘺管，后期再拔除[12]。筆者認為這也會給患者帶來一定的創傷，尤其是對于闌尾已切除患者，同時術后造瘺也給患者帶來一定的痛苦。我們采用經擬切除的結腸逆行置管灌洗治療16例梗阻型左半結腸癌患者，獲得了滿意的效果。既減輕術中的創傷，也減輕了術后造瘺給患者帶來的痛苦。

綜上，術中有效的腸道灌洗，可以提高左半結腸癌并梗阻患者的一期切除吻合率，減少吻合口瘺的發生，避免結腸造口和二次手術的痛苦,縮短住院時間,減少患者經濟負擔，值得應用。