與成人先心病手術有關的那些事

中國醫學科學院阜外醫院 主任醫師 楊克明

成人先心病的表現有哪些？

一般來說，成人先心病的表現是多種多樣的，主要包括以下幾個方面：

患者會因為嚴重缺氧出現全身性青紫，導致生活不能自理，連上衛生間或起床洗漱都成問題，嚴重影響生活質量。患者可能會出現咯血、體力下降、易疲易乏等肺動脈高壓表現，甚至有可能發生猝死。多數患者在檢查時會發現心臟有所增大，這是由于常年的疾病狀態給心臟帶來了過重的負擔，隨后可能會出現心衰，最終導致死亡。

患者在什么情況下需要手術？

這個問題涉及手術適應證和哪些患者需要手術兩個方面，而對于患者來說，最直觀的感受就是身體有沒有癥狀。

對于沒有癥狀的患者來說，一部分在做過檢查后，醫生會明確地告訴患者現在不用做手術，可以觀察一段時間。但觀察并不代表一切都很好，患者需要定期來醫院復查，可能每年一次，也可能兩三年一次。而另一部分患者雖然現在沒有癥狀，但醫生會建議盡早手術，因為疾病是有發展規律的，醫生通過檢查可以評估患者5 年、甚至10 年后的狀態，拖延的話很可能會喪失手術機會。

對于有癥狀的患者來說，大多數是需要手術的，遺憾的是也有一些患者不能手術。這些患者往往病情比較復雜，疾病發展到了晚期，即便做了手術，也不能保證患者有更好的生活質量和更長的壽命。因此，只能推薦患者進行內科治療。

患者手術前要做哪些檢查？

一般來說，醫生首先會詳細了解患者的病情，并進行細致的體格檢查。緊接著，會幫患者做些常規檢查，如抽血化驗、胸片、心電圖、超聲心動圖等等。如果患者同時伴有心率失常、暈厥的表現，可能還需要做電生理檢查。對于一些復雜的成人先心病，還要做CT、核磁共振，甚至是心臟造影檢查。

這些檢查不僅有助于確診疾病、判斷病情，還對成人先心病的治療有指導意義。對患者來說，最關心的莫過于手術效果好不好、能不能根治、做幾次手術、要花多少錢、以后會不會有影響等問題。事實上，每個患者的情況都不一樣，我們不能以一個公式簡單地回答患者，但通過這些檢查，我們就可以給患者一個比較清晰的答復。

成人先心病的手術方式有哪些？

總的來說，成人先心病的手術方式有兩種：一種是傳統的開胸手術，另一種是現在大家比較接受的微創手術。

首先跟大家講講微創手術，主要包括以下三類：一類是介入封堵術，通過穿刺血管（一般是大腿根部血管），將導管和封堵器送至心臟缺損部分進行修補，表面上幾乎沒有切口；另一類其實也是開胸，也會有一個切口，不過是小切口、側切口、微創切口，相對美觀一些；除此之外，還有胸腔鏡手術和機器人手術，這些也都是微創切口，只需要在身上打幾個洞，就可以進行手術操作了。

哪些患者能選用微創手術呢？

一般來說，只有部分簡單先心病患者能做微創手術。簡單先心病指的是動脈導管未閉、房間隔缺損和室間隔缺損三種疾病，雖然種類不多，但患者數量很多，總的發病率是很高的。

微創手術的優點是顯而易見的，創傷小，恢復快，患者比較容易接受。然而，微創手術也有它的局限性。以介入封堵為例，雖然目前開展得很多，但由于觀察時間不夠長，沒有經過歷史的考驗，所以，長遠的治療效果還不能確定。因此，一定要嚴格掌握微創的適應證，這樣患者才能夠獲得最好的治療效果。

治療成人先心病有兩個出發點：第一個出發點是安全有效，這是首要的。第二才是美觀、微創。如果一味追求美觀微創，而影響到安全有效，就不是一個很好的選擇了。

對于另一種手術方式——開胸手術，總的來說，所有復雜的成人先心病都要進行開胸手術，一些不適合微創的簡單先心病患者也要做開胸手術。目前在阜外醫院，簡單先心病患者做開胸和微創的比例幾乎是一半對一半，不過按照目前的發展趨勢，可能開胸會越來越少，微創會越來越多。盡管這一趨勢很好，但還要關注患者的長期恢復情況，判斷是不是所有的患者都適合做微創，要具體情況具體分析。

開胸修補的手術切口有多大？

一般來說，正常切口在胸骨正中，長約10 厘米。對于簡單先心病的患者，手術切口可以縮小一半，也可以選擇在右側腋下做切口。

成人先心病的手術時間一般有多長？

這個是分情況的：對于簡單先心病患者，做封堵大概1小時左右就能結束，開胸手術的話，大概需要2～3 個小時；對于復雜先心病患者來說，時間會更久一些，可能早上開始手術，一直到晚上才能結束。

哪些因素會增加成人先心病的手術風險？

每個患者手術前的情況肯定是不一樣的，部分患者除先心病外，還合并冠心病、瓣膜病或心功能不全等心臟問題。

另外，如果患者是二次手術或三次手術，由于手術操作較多，患者出現并發癥或死亡的風險會相應增加。在國外，二次手術的死亡率比初次手術的死亡率要高幾個百分點。

還有一種情況是特殊人群，如老年患者，往往合并糖尿病、高血壓、高血脂、慢阻肺或腎功能不全等疾病，這些都會增加手術風險。