精密醫(yī)學(xué)逐漸走上臺(tái)前糖尿病治療打開新局面

本刊記者 喬 禹

近日，歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)（EASD），聯(lián)合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）共同制定糖尿病精密醫(yī)學(xué)計(jì)劃的共識(shí)報(bào)告“Precision Medicine in Diabetes： A Consensus Report From the American Diabetes Association (ADA)and the European Association for the Study of Diabetes(EASD)”，包括各協(xié)會(huì)使命、當(dāng)前領(lǐng)域的現(xiàn)狀以及未來(lái)的前景。

本共識(shí)就精確診斷和精確治療（包括預(yù)防和治療）領(lǐng)域提出了專家意見，并著重指出了在全球范圍內(nèi)發(fā)展糖尿病藥物的主要障礙和實(shí)施機(jī)會(huì)，以及對(duì)此介紹了精確診斷中可行和有效的案例。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的原理

2015 年1 月30 日，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬推出的一項(xiàng)“精確醫(yī)學(xué)計(jì)劃”引發(fā)了廣泛關(guān)注。這項(xiàng)綱領(lǐng)性醫(yī)學(xué)研究倡議旨在改變傳統(tǒng)的對(duì)癥下藥的做法，直接對(duì)因下藥，從而大幅提高治療的針對(duì)性和有效性。奧巴馬認(rèn)為，這一計(jì)劃會(huì)“引領(lǐng)一個(gè)醫(yī)學(xué)新時(shí)代”。為此他提議美國(guó)在2016 年向該計(jì)劃投入2.15 億美元資金。

精密醫(yī)學(xué)有徹底改變醫(yī)療保健目前實(shí)施方式的潛力！精密醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分是利用個(gè)人的基因組信息，提供根據(jù)人實(shí)際情況量身訂制的、有針對(duì)性的治療方案。

精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃在時(shí)間上是承接人類基因組計(jì)劃，而在本質(zhì)上是對(duì)現(xiàn)行的以藥物治療為主體的醫(yī)療進(jìn)行改革，因而將影響和改變未來(lái)的醫(yī)療、藥物研發(fā)和使用。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指醫(yī)生檢查確定患者的體征和癥狀，將其與當(dāng)時(shí)可用的醫(yī)學(xué)知識(shí)相關(guān)聯(lián)，識(shí)別出適合特定類別的模式，并基于通過(guò)經(jīng)驗(yàn)積累的實(shí)踐智慧反復(fù)試驗(yàn)，結(jié)合最適合的情況給定治療方案。因此，精確醫(yī)學(xué)的概念通常定義為，在正確的時(shí)間為正確的患者提供正確的治療。這本身并不是新穎的方法，但如今根本上改變的是，臨床上將評(píng)估遺傳和代謝狀態(tài)、疾病表征和生物學(xué)變異、數(shù)據(jù)診斷疾病類別，以及針對(duì)特定病理情況量身定制科學(xué)指導(dǎo)的預(yù)防和治療決策，再將這些信息與生活和環(huán)境信息以及電子病歷的數(shù)據(jù)結(jié)合使用，用以優(yōu)化糖尿病醫(yī)學(xué)的臨床發(fā)展。

目前，醫(yī)生主要通過(guò)高血糖的數(shù)值診斷糖尿病，血糖數(shù)值高于血糖濃度閾值是微血管終末器官并發(fā)癥的誘因。然而，高血糖癥是許多疾病病理過(guò)程的最終產(chǎn)物，某些疾病過(guò)程通常會(huì)持續(xù)多年，并會(huì)集中在胰腺β 細(xì)胞無(wú)法分泌足夠的胰島素來(lái)滿足目標(biāo)組織的需求上。

對(duì)1 型糖尿病和2 型糖尿病的精確診斷

當(dāng)前，在臨床糖尿病醫(yī)學(xué)中實(shí)現(xiàn)精確診斷的首要步驟是區(qū)分T1D（1 型糖尿病）與T2D（2 型糖尿病），這兩種最常見的亞類具有不同的病因和不同的治療要求。部分診斷難題的原因在于T1D 和T2D 都不是疾病整體，也沒(méi)有診斷的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”。另外胰島自身抗體的陽(yáng)性率隨臨床環(huán)境而異，導(dǎo)致T1D 的初步診斷準(zhǔn)確率會(huì)發(fā)生變化，從而表現(xiàn)出不同情況下的不同患病率。因此最好的診斷應(yīng)該是所有診斷方式的整合，例如基于臨床特征、循環(huán)抗體以及遺傳學(xué)綜合模型共同優(yōu)化診斷方案。共識(shí)建議對(duì)易被誤診的T1D 和T2D 的中老年人使用更精確的診斷方法，尤其要注意因?yàn)闊o(wú)法識(shí)別胰島素不足狀態(tài)導(dǎo)致的誤診可能致命。

發(fā)表在《科學(xué)·轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》雜志上的一項(xiàng)研究表示，研究人員采用精密醫(yī)學(xué)方法來(lái)梳理110000 名糖尿病患者的電子病歷中的臨床數(shù)據(jù)和基因組數(shù)據(jù)，確定了2 型糖尿病中的3 個(gè)不同的亞組。

這些發(fā)現(xiàn)可能會(huì)帶來(lái)對(duì)每個(gè)疾病亞型的臨床及基因生物標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)，它們或許能對(duì)糖尿病患者更精確的診斷和治療提供指導(dǎo)。在美國(guó)，2 型糖尿病是一個(gè)主要的致死原因，有2900 萬(wàn)人受其困擾。

為了更好地理解這種疾病的復(fù)雜性，研究人員使用了一種結(jié)合電子病歷臨床數(shù)據(jù)的精密醫(yī)學(xué)方法。這些臨床數(shù)據(jù)包括了11210 名患者的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果和用藥史及基因型數(shù)據(jù)。應(yīng)用計(jì)算分析，他們基于患者臨床特征的相似性構(gòu)建了患者網(wǎng)絡(luò)。這對(duì)于治療糖尿病可以說(shuō)有了新一步的突破，對(duì)癥下藥、“因地制宜”，這將會(huì)大大緩解糖尿病所帶來(lái)的困擾。

患上糖尿病后的精確處理

一旦患上糖尿病，在臨床上患者可以按照以下治療步驟進(jìn)行疾病管理。這些步驟包括：

●血糖監(jiān)測(cè)

●患者教育和生活方式干預(yù)

●手術(shù)

●降低HbA1c 的藥物治療

●降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的藥物治療（例如他汀類藥物，降壓藥）

●針對(duì)特定并發(fā)癥的藥物治療

另外，可以將精確治療視為利用患者特征來(lái)指導(dǎo)有效治療的選擇，以實(shí)現(xiàn)所需的治療目標(biāo)或結(jié)果，同時(shí)減少不必要的副作用。目前T2D 中的藥物治療為精確治療提供了最佳的證據(jù)基礎(chǔ)。