切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療三踝骨折的療效分析

胡斌 李力 孔祥安（通訊作者）

（合肥市第二人民醫(yī)院骨科 安徽 合肥 230000）

1.資料與方法

1.1 病例資料

選取2018 年1 月—2019 年3 月于我院就診的三踝骨折患者56 例，男患者35 例，女患者21 例，年齡為20 ～69 歲，平均42 歲。開放骨折患者為15 例，閉合骨折患者為41 例。合并傷：下脛腓聯(lián)合分離14 例，踝關(guān)節(jié)脫位12 例。按照Danis-Weber 進行分型：B 型患者為36 例，C 型患者為20 例。在閉合骨折中，15 例患者是傷后6 ～8 小時入院，急診行內(nèi)固定手術(shù)；開放骨折中，9 例患者是在傷后6 ～8 個小時入院，采取清創(chuàng)同時行骨折內(nèi)固術(shù)；有6 例患者進行清創(chuàng)術(shù)后，根據(jù)傷口的實際狀態(tài)，進行擇期手術(shù)；26 例患者是傷后10 ～48 小時入院的，都進行5 ～14 天的短腿石膏固定，等待局部有皮紋征出現(xiàn)以后，進行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉。采用漂浮體位進行手術(shù)，先行側(cè)臥位，患肢在上，針對于后踝和外踝解剖特點選用后外側(cè)進行入路，在跟腱與外踝之間繞過外踝的頂點后面，做一條長度為7 ～10 厘米的L 形的切口，在腓骨偏后的遠(yuǎn)端，將腓骨肌和筋膜的支持帶切開，將腓骨短肌腱和長肌腱向前方牽開，將拇長屈肌和跟腱向后內(nèi)方牽開，后踝和外踝就能夠顯露出來；按照骨折部位弧形延伸到遠(yuǎn)端和近端。然后取仰臥位，切開內(nèi)踝進行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

外踝、后踝以及內(nèi)踝是復(fù)位固定的順序，復(fù)位固定主要利用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或者三分之一形鋼板來進行固定。合并踝關(guān)節(jié)脫位患者，利用跟骨牽引或者徒手法在手術(shù)中進行復(fù)位。合并下脛腓聯(lián)合分離的患者，在距離脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的2 ～3 厘米處，平行于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，從腓骨鋼板板孔穿過，或者單獨從腓骨后外側(cè)，通過三層皮質(zhì)，方向約為25°～30°，從脛骨穿入1個皮質(zhì)骨螺釘。固定狀態(tài)時，踝關(guān)節(jié)應(yīng)該呈現(xiàn)背伸的狀態(tài)。直視下后踝骨折復(fù)位以后，結(jié)合骨折的大小塊，利用φ1.5 毫米的克氏針1 ～3 枚臨時進行固定，手術(shù)中，利用C 臂機進行透視，滿意以后，并且遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整以后，將2 枚φ4.5 毫米的空心拉力螺釘沿著克氏針的方向擰入進行固定。最后內(nèi)踝利用內(nèi)側(cè)弧形的切口來露出骨折處，直視下進行復(fù)位以后，選用φ3.5 毫米的空心釘和松質(zhì)骨螺釘兩個來進行固定。

1.3 手術(shù)后處理

術(shù)后，針對于脫水消腫和預(yù)防感染等相關(guān)癥狀進行對癥治療。是否運用石膏來進行固定，需要結(jié)合患者骨折粉碎程度來確定，同時，還要對三踝骨折患者踝關(guān)節(jié)屈伸功能的練習(xí)進行有效地指導(dǎo)。沒有進行石膏固定的患者手術(shù)以后的第二天，應(yīng)該立即進行踝關(guān)節(jié)和各足趾的主動跖屈及背伸功能的鍛煉。脛腓聯(lián)合的固定螺釘8 ～12 周后取出，12 周以后，所有三踝骨折患者開始進行負(fù)重練習(xí)。根據(jù)骨折愈合情況，適時將鋼板和螺釘取出。

2.結(jié)果

跟蹤采訪所有的三踝骨折患者6 ～24 個月。全部三踝骨折患者基本都達(dá)到良好愈合。術(shù)后有2 例患者發(fā)生傷口感染，經(jīng)過換藥等治療后，傷口愈合良好，有2 例患者鋼板外露和局部皮膚壞死，經(jīng)過皮瓣轉(zhuǎn)移治療后，傷口愈合。根據(jù)美國足踝外科學(xué)會所規(guī)定的系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀的31 例，良好的13 例，一般的8 例，比較差的4 例 ，優(yōu)良率達(dá)到78.57%。

3.討論

三踝指外踝和內(nèi)踝以及后踝。外踝是指腓骨遠(yuǎn)端；內(nèi)踝是指脛骨遠(yuǎn)端；后踝也稱后唇，是距骨和脛骨的關(guān)節(jié)面后緣。對于踝關(guān)節(jié)伴有脛距關(guān)節(jié)明顯脫位的患者，手術(shù)以前，必須要盡快進行手法復(fù)位，復(fù)位后必要時行跟骨牽引術(shù)；若同時伴有開放傷患者應(yīng)該徹底進行清創(chuàng)，為二期行手術(shù)內(nèi)固定做好前期準(zhǔn)備，踝關(guān)節(jié)的重要性對個體來說極其重要，若治療的時機以及手術(shù)的操作不當(dāng)，往往引起許多不良反應(yīng)，留下后遺癥，踝關(guān)節(jié)的治療臨床上已經(jīng)引起很高的重視，但是仍有因醫(yī)源性的因素造成的后遺癥的個案發(fā)生。

3.1 掌握好手術(shù)的時機

踝關(guān)節(jié)具有特別的骨性結(jié)構(gòu)，覆蓋軟組織也相對較少，診斷結(jié)果確定以后，必須盡快手術(shù)，因為三踝骨折的患者在早期的時候，局部水腫較輕，因此，患者受傷后6 ～8 小時是最佳的手術(shù)時間，這時進行手術(shù)比較容易操作[3-4]。8 小時以后，三踝骨折的患者踝關(guān)節(jié)附近軟組織情況相對很差，受靜脈回流阻礙，腫脹及張力性水皰就會在局部產(chǎn)生，此時患者做手術(shù)，很容易感染，鋼板外露和皮膚壞死的概率也會增加。對于三踝骨折，若早期無法及時手術(shù)的患者應(yīng)該立即給予跟骨牽引治療，同時將患肢抬高，進行脫水消腫等相關(guān)的治療，否則，后期難以很好的進行骨折復(fù)位，特別是外踝的復(fù)位[5]。

3.2 手術(shù)入路和復(fù)位的順序

3.2.1 手術(shù)入路 治療三踝骨折，正常解剖距骨的位置、踝穴完整性恢復(fù)和平整負(fù)重的關(guān)節(jié)面是主要的環(huán)節(jié)[6]。針對于手術(shù)入路的文獻報道，選擇不完全相同，但是，從踝與內(nèi)踝聯(lián)合入路的意見方面來看，大體是一致的：外踝切口運用外側(cè)弧形進行，內(nèi)踝切口運用內(nèi)側(cè)弧形進行，無論對于骨折端露出部位，還是骨折端的復(fù)位，都非常有利。后踝骨折端在顯露文獻報道上，也都不一樣，早期時，很多人都以為后踝骨折塊所處的位置太深而無法露出來，通常都是對外踝和內(nèi)踝進行復(fù)位后，再運用手法復(fù)位后踝，踝關(guān)節(jié)采用螺釘來進行有效地固定，該法不屬于直視下操作的患處復(fù)位，固定達(dá)不到穩(wěn)定。很多患者的踝骨折都是由脛腓韌帶的撕脫而導(dǎo)致的，而在脛骨后方的偏外側(cè)附著下脛腓韌帶，因此，許多患者扣踝骨折的位置都是在脛骨后外側(cè)，比較理想的就是從外后側(cè)入路。該組三踝骨折患者都是采用后外側(cè)入路對后踝進行顯露，也就是從外踝的上方沿著腓骨的后緣向下從外踝下端繞過向前，到外踝前下緣停止[7]。這個切口能夠?qū)⒄麄€外踝和后踝暴露出來，無論對于復(fù)位操作，還是固定操作，都非常有利，但是要有效地保護好小隱靜脈和腓腸神經(jīng)[8]。

3.1.2 復(fù)位順序 按照外踝、后踝、內(nèi)踝的順序進行固定。外踝骨折與下脛腓聯(lián)合進行分離時，

距骨會外移不穩(wěn)定，踝穴也會增寬，破壞了踝穴解剖的結(jié)構(gòu)，重新分配踝關(guān)節(jié)各方面的受力[9]。所以，需要重新建立踝的連續(xù)和完整性，從生物學(xué)角度來看，要比內(nèi)踝重建優(yōu)先，必須要將外踝解剖復(fù)位，在踝穴中距骨的位置才能夠達(dá)到滿意，否則，手術(shù)以后，X 線片顯示的仍然是脛距半脫位或者脛距脫位的狀況。

3.1.3 手術(shù)體位的選擇 本案所有患者均行“漂浮體位”體位手術(shù)，所謂漂浮體位，是先行側(cè)臥位行外踝手術(shù)，再仰臥位行內(nèi)踝手術(shù)，此體位的優(yōu)點重點在于利于手術(shù)操作，可以良好的解剖顯露，俯臥位對于內(nèi)踝的顯露困難，對于合并有脛骨前緣骨折的內(nèi)踝骨折，顯露更加困難。其次，采取此體位，無需進行二次消毒。因此作者推薦此體位。

3.3 處理下脛腓聯(lián)合分離

下脛腓聯(lián)合分離大多都是合并伴有韌帶的損傷，為了使韌帶的修復(fù)得以有效地保證，應(yīng)該將下脛腓聯(lián)合進行固定8～12周，以防止踝關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[10]。閉合踝部骨折伴有下脛腓聯(lián)合分離通常在外踝解剖復(fù)位和固定以后，能夠自動進行復(fù)位，但是，該組下脛腓聯(lián)合分離比較嚴(yán)重的患者，在外踝完成解剖復(fù)位和固定以后，沒有能夠自動進行復(fù)位?？梢园l(fā)現(xiàn)，在脛腓骨附著點處斷裂的韌帶或者撕脫的小骨塊，常在腓骨遠(yuǎn)端的腓切跡內(nèi)嵌夾著，還有周圍的一些瘢痕肉芽組織，對于下脛腓關(guān)節(jié)的復(fù)位都有一定的阻礙[11]。此外，有的學(xué)者也曾報道，針對于下脛腓聯(lián)合分離而言，既有冠狀面移位，又有矢狀面移位，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。