眼科：點(diǎn)亮“光明”，護(hù)佑生命

黃楊子

范先群教授查房中。

眼睛，是一個(gè)人獲取90%以上外界信息的渠道、心靈的窗戶。

在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，有一群人殫精竭力，只為讓或蒙塵或破損的“窗戶”重新明亮起來，為他們的人生之路點(diǎn)亮希望。

上海九院眼科是國家臨床重點(diǎn)專科、上海市重點(diǎn)學(xué)科，是國家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心三個(gè)主要組成單位之一，以眼眶病眼腫瘤為特色，眼表角膜病、玻璃體視網(wǎng)膜病、青光眼、白內(nèi)障、眼視光和小兒眼科等亞專業(yè)全面發(fā)展的綜合性研究型學(xué)科。設(shè)有上海市眼眶病眼腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院眼科視覺科學(xué)研究所。

很多眼眶病眼腫瘤患者，輾轉(zhuǎn)全國各地來到上海九院眼科就診。

雪中送炭的眼眶外科

眼整形是九院眼科的強(qiáng)項(xiàng)，在大眾熟悉的雙眼皮、去眼袋等眼瞼眼整形手術(shù)之外，還有一種難度更高的手術(shù)——眼眶整復(fù)，目標(biāo)是恢復(fù)患者已經(jīng)被毀損的面中部容貌。

如果說雙眼皮、去眼袋是為患者“錦上添花”，那么眼眶整復(fù)無疑是“雪中送炭”——眼眶損壞不僅讓患者外貌發(fā)生了毀損性的改變，而且常伴隨視力下降、視物雙影等視覺功能的問題，完全影響正常生活。

但是，眼眶整復(fù)手術(shù)難度很大，風(fēng)險(xiǎn)很高。眼眶空間狹小，布滿了神經(jīng)、血管的眼眶里，如何才能“螺螄殼里做道場”？既要恢復(fù)眼眶結(jié)構(gòu)，又不能損傷眼眶內(nèi)的眼球和神經(jīng)，同時(shí)要改善眼球運(yùn)動(dòng)和視功能，這都非常挑戰(zhàn)醫(yī)生的專業(yè)知識和手術(shù)水平。

很長時(shí)間里，醫(yī)生們憑借自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)，直至2001年，上海九院眼科學(xué)科帶頭人范先群教授向團(tuán)隊(duì)提出要求：如何精確精準(zhǔn)地復(fù)位眼眶？由此，上海九院眼科開始進(jìn)行數(shù)字化眼眶外科整復(fù)手術(shù)的研究，讓治療做得更精準(zhǔn)、更安全。

如果說雙眼皮、去眼袋是為患者“錦上添花”，那么眼眶整形無疑是“雪中送炭”——眼眶損壞不僅讓患者外貌發(fā)生了毀損性的改變，而且常伴隨視力下降、視物雙影等視覺功能的問題，完全影響正常生活。

“甲亢”，熟悉而陌生。許多人只當(dāng)它是內(nèi)分泌疾病，然而，甲亢其實(shí)會引起眼球突眼，被稱為甲狀腺相關(guān)眼病，其表現(xiàn)形式是單眼或雙眼突出，屬于自身免疫性疾病。甲狀腺相關(guān)眼病從報(bào)道至今已經(jīng)有200余年歷史。但是，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因此目前臨床仍局限于對癥治療，主要包括激素、放射及手術(shù)治療三大類。當(dāng)疾病發(fā)展造成壓迫性視神經(jīng)病變導(dǎo)致視力下降、視野損害或角膜暴露而保守治療無效，或者疾病影響了患者的面部外形，需要多學(xué)科的聯(lián)合治療。眼眶減壓術(shù)是保護(hù)視神經(jīng)、角膜，同時(shí)改善外貌的重要方法之一。治療極其困難，需要多學(xué)科的聯(lián)合診療。

據(jù)介紹，眼眶減壓是一種對正常眼眶進(jìn)行改建的手術(shù)，國內(nèi)外對眶減壓數(shù)字化手術(shù)的研究均處于起步狀態(tài)，既是研究的熱點(diǎn)，也是難點(diǎn)。如何在最小的創(chuàng)傷下，用最精準(zhǔn)和安全的方式來獲得有效眼眶減壓，這是現(xiàn)代眼眶外科的一個(gè)新課題。

范先群教授示教中。

范先群教授團(tuán)隊(duì)參加國際會議。

為攻克這一臨床難題，上海九院范先群教授率先提出導(dǎo)航技術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)融合的新概念。建立具有自主知識產(chǎn)權(quán)的眼眶外科內(nèi)鏡導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)。術(shù)前能夠?qū)ρ劭魷p壓部位及范圍進(jìn)行精確設(shè)計(jì)，預(yù)測眼眶容積的變化及術(shù)后眼球的回退程度;術(shù)中實(shí)現(xiàn)可視化導(dǎo)航，對減壓范圍精準(zhǔn)控制，并避開眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu);術(shù)后精準(zhǔn)驗(yàn)證治療效果，并且實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)化，包括手術(shù)切口的設(shè)計(jì)盡量小而隱蔽，以及術(shù)中精細(xì)操作，減少損傷，加快術(shù)后恢復(fù)。這一技術(shù)應(yīng)用于眼眶外科手術(shù)，顯著提高了眼眶病患者的手術(shù)效果，減少了并發(fā)癥，縮短了手術(shù)后的恢復(fù)期。

從眼惡性腫瘤殺手手中挽救更多患兒

小小的眼球內(nèi)，除了有影響視力的各類疾癥，還有令人聞風(fēng)喪膽的惡性腫瘤。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，就是一種主要發(fā)生于3歲以內(nèi)兒童眼內(nèi)的惡性腫瘤，如果得不到及時(shí)治療，許多患兒將失去生命。其實(shí)，眼科領(lǐng)域還有很多這樣的疑難復(fù)雜病，致殘致盲率高，受關(guān)注不多，因?yàn)樯鐣慕裹c(diǎn)還停留在白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜病等眼病上。但在上海九院眼科，大家已率先行動(dòng)了起來。

上海九院眼科團(tuán)隊(duì)手術(shù)中。

上海九院范先群團(tuán)隊(duì)調(diào)查了全國31個(gè)省區(qū)市發(fā)現(xiàn)，我國視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的死亡率超過10%，眼球摘除率近50%。這意味著，近半數(shù)不到3歲的患兒因病摘掉了眼球。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，目前對視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤采取的治療方式主要是全身靜脈化療，以此提高保眼率，降低死亡率，不過，這種方式副作用大。為此，上海九院眼科開展眼動(dòng)脈超選擇介入化療，通過股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管經(jīng)過腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈到眼動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)給藥。在國家衛(wèi)健委專項(xiàng)基金資助下，上海九院眼科率先開展視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈介入化療不僅實(shí)現(xiàn)用藥量減少，還觀察到療效增加、副作用降低，顯著提高了保眼率。

“以眼惡性腫瘤為代表，這是眼科領(lǐng)域難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、療效有待提高的疾病。相關(guān)學(xué)科在我國起步較晚，還有許多臨床問題需解決，需要形成一些專家共識乃至規(guī)范，以此提升我國此類疾病整體診治水平。”范先群說。

每當(dāng)一個(gè)有望通過手術(shù)治療提高視力的患者，從他們手中轉(zhuǎn)去做進(jìn)一步的檢查時(shí)，患者臉上綻放出來的喜悅，深深感染著醫(yī)者。到祖國最邊遠(yuǎn)、最貧困、最缺醫(yī)少藥的地方去服務(wù)，是作為眼科醫(yī)生的使命，更是這群“光明使者”不變的信仰。

2008年，范先群教授擔(dān)任亞太眼整形外科學(xué)會主席，7年后，中華眼科學(xué)會眼整形眼眶病學(xué)組成立，范先群擔(dān)任首任組長;2018年，中國抗癌協(xié)會成立眼腫瘤專業(yè)委員會，范先群擔(dān)任首任主任委員;2019年，范先群當(dāng)選亞太眼腫瘤眼病理學(xué)會主席。

隨著學(xué)術(shù)組織的建立和診療水平的不斷提高，以及取得很多新的研究成果，引來國外同行關(guān)注。美國眼科年會連續(xù)邀請范先群教授舉辦眼眶外科整復(fù)手術(shù)專場學(xué)習(xí)班，介紹眼眶外科內(nèi)鏡導(dǎo)航手術(shù)技術(shù)。在中國眼科界，此類“冒尖”的團(tuán)隊(duì)已經(jīng)做到國際領(lǐng)先水平同步甚至超越，但如何帶動(dòng)中國大部分地區(qū)相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，眼科專科聯(lián)盟希望有所嘗試和突破。

范先群說，希望掙扎于“保命還是保眼”的家庭能少一些，再少一些，而要實(shí)現(xiàn)這個(gè)想法，唯有進(jìn)行科研攻關(guān)，突破現(xiàn)有治療手段。

2018年，范先群團(tuán)隊(duì)在國際上率先發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤一個(gè)新致病區(qū)，位于12號染色體上的GAU1區(qū)。相關(guān)研究成果在線載于國際知名學(xué)術(shù)期刊《核酸研究》。這是上海九院眼科眼腫瘤團(tuán)隊(duì)繼2015年揭示成人常見眼內(nèi)惡性腫瘤——葡萄膜黑色素瘤發(fā)生的“陷阱修飾”致病機(jī)制后，在眼惡性腫瘤領(lǐng)域又一重要成果。

播撒光明從上海走向全國

如今，上海九院眼科已是眼眶病眼腫瘤世界單體最大診療中心。在上海九院眼科20余萬的年門診量里，眼眶病眼腫瘤患者占相當(dāng)比例，絕大多數(shù)是全國各地轉(zhuǎn)來的疑難復(fù)雜病例，需要“再次手術(shù)”的比比皆是。

以眼惡性腫瘤為例，上海九院眼科開展了瞼板腺癌的病理控制下的手術(shù)切除和即期修復(fù)術(shù)，以及多中心的臨床隊(duì)列研究，降低了瞼板腺癌的復(fù)發(fā)率，提高了生存率。針對成人眼內(nèi)最常見的惡性腫瘤——葡萄膜黑色素瘤，開展了鞏膜敷貼放射治療和腫瘤切除手術(shù)，提高保眼率。同時(shí)，基于該團(tuán)隊(duì)建立的我國最大眼腫瘤生物樣本庫，團(tuán)隊(duì)還啟動(dòng)了視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤高危人群致病基因監(jiān)測，推動(dòng)早診早治，檢出早期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，及時(shí)治療保全眼球和視功能。

2017年上海九院成立國內(nèi)首個(gè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒關(guān)愛基金。

然而在上海九院眼科專家看來，這樣還不夠——患者趨之若鶩到上海尋求治療，反映出地區(qū)技術(shù)發(fā)展的不平衡。

2014年8月，上海九院與內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市林西縣人民政府合作開展眼科幫扶計(jì)劃。6年多來，九院眼科團(tuán)隊(duì)所有醫(yī)生都到林西縣醫(yī)院為當(dāng)?shù)匮奂不颊哌M(jìn)行過診治和手術(shù)。通過精準(zhǔn)幫扶，林西縣人民醫(yī)院眼科已從一個(gè)不能開展手術(shù)的科室發(fā)展成為赤峰地區(qū)最大的眼科中心。2019年4月，一趟直飛航班載著108位上海九院醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)務(wù)工作者遠(yuǎn)赴新疆，在上海對口支援的喀什以及葉城、澤普、莎車、巴楚四縣開啟為期一周的大型義診活動(dòng)。“能否增派眼科專家到澤普縣人民醫(yī)院來？聽說有上海專家來，這里的患者已經(jīng)大排長龍了。” 看見求助訊息，原本在阿依庫勒鄉(xiāng)小學(xué)給孩子們做眼病篩查的上海九院眼科醫(yī)生，立刻帶上裝備趕往醫(yī)院。醫(yī)院眼科診室，焦急等待的患者已排到了走廊里。短短幾天，沖著上海專家來的當(dāng)?shù)夭』紨?shù)不勝數(shù)。

這些年，上海九院眼科專家的腳步，踏上了幾乎每一處祖國邊陲。每當(dāng)一個(gè)有望通過手術(shù)治療提高視力的患者，從他們手中轉(zhuǎn)去做進(jìn)一步的檢查時(shí)，患者臉上綻放出來的喜悅，深深感染著醫(yī)者。到祖國最邊遠(yuǎn)、最貧困、最缺醫(yī)少藥的地方去服務(wù)，是作為眼科醫(yī)生的使命，更是這群“光明使者”不變的信仰。

播撒光明的同時(shí)，上海九院眼科團(tuán)隊(duì)也在考慮一個(gè)問題：“能不能讓可惜的患者再少一些？我們忙于解決別人解決不了的問題，但更著急沒法給那么多患者最及時(shí)的治療。”

由此，2018年，全國首個(gè)專注于眼眶病眼腫瘤的眼科聯(lián)盟宣告成立，上海九院眼科牽頭、聯(lián)合全國79家醫(yī)院開啟眼科跨區(qū)域深度合作新模式把“光明種子”撒向全國。聯(lián)盟覆蓋新疆、西藏、黑龍江、云南等我國大部分地區(qū)，首批成員大多是當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院，它們被視作“種子醫(yī)院”，肩負(fù)的使命就是帶動(dòng)地區(qū)疑難危重眼病診治水平提高。目前加入單位已經(jīng)擴(kuò)大到186家。

上海九院眼科通過專題培訓(xùn)班、眼眶病眼腫瘤學(xué)習(xí)班、半年到一年的進(jìn)修班，目前已培養(yǎng)全國眼整形、眼眶病專科人才2000多名。去年，上海九院眼科舉辦了進(jìn)修醫(yī)生百期慶典和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。進(jìn)修醫(yī)生展示了將九院眼科技術(shù)進(jìn)一步在全國各地推廣并應(yīng)用的良好成效。

范先群教授認(rèn)為，只有通過培養(yǎng)更多的眼眶病眼腫瘤專業(yè)人才，才能為更多患者爭取最佳治療時(shí)機(jī)，及時(shí)解決問題。

范先群教授領(lǐng)銜完成的《眼眶外科修復(fù)重建關(guān)鍵技術(shù)體系的創(chuàng)建和應(yīng)用》《眼瞼和眼眶惡性腫瘤關(guān)鍵診療技術(shù)體系的建立和應(yīng)用》項(xiàng)目，分別榮獲2015年度、2018年度國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。項(xiàng)目相關(guān)核心技術(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化，并在全國范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。

“光明”，是“希望”亙古不變的同義詞。上海九院眼科專家始終堅(jiān)信，用星星之火，可以點(diǎn)燃全國更多患者人生的光明。