調神止痛針法聯合帕羅西汀治療持續性軀體形式疼痛障礙的臨床觀察

徐爽， 董永生， 孫淑紅， 于東波， 李偉

（唐山市第五醫院，河北唐山 063000）

持續性軀體形式疼痛障礙是一種主要以心理因素造成的，以持續而嚴重的疼痛為特征的神經癥[1]。國內有報道，91.67%的持續性軀體形式疼痛障礙患者在精神專科就診以前，曾反復就診于綜合醫院門診，而綜合醫院門診的患者約18.2%為持續性軀體形式疼痛障礙[2]。持續性軀體形式疼痛障礙患者因早期不能診斷，經常口服非甾體抗炎藥及麻醉性止痛藥，而且治療效果不理想，嚴重地影響了患者的生活質量。目前亟需提高對該疾病的識別能力，以便提供有效的治療方案。西藥治療持續性軀體形式疼痛障礙療效肯定，但是，長期應用不良反應多，多數患者不能堅持長期口服用藥。聯合中醫針刺治療可以減輕西藥的不良反應，同時可以增加臨床療效。調神止痛針法具有協調人體經氣平衡的作用，可以治療因精神刺激而出現的疼痛癥狀[3]。本研究采用調神止痛針法聯合帕羅西汀治療持續性軀體形式疼痛障礙，取得了較好的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2018 年10 月至2019 年12 月唐山市第五醫院病房及門診收治的96 例明確診斷為持續性軀體形式疼痛障礙患者為研究對象。按隨機數表將患者隨機分為西藥組、針刺組和針藥結合組，每組各32例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》[4]中有關持續性軀體形式疼痛障礙的診斷標準制定。①符合軀體形式障礙診斷標準；②持續、嚴重的疼痛，不能用生理過程或軀體疾病作出合理解釋；③有情感沖突或心理社會問題直接導致疼痛的發生；④經檢查未發現與主訴相應的軀體病變；⑤符合癥狀標準至少已6個月；⑥社會功能受損或因難以擺脫的精神痛苦而主動求治。

1.2.2 中醫辨證標準

參照國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[5]中郁病的憂郁傷神證擬定。主癥：胸悶脅脹，頭痛，神志恍惚不安，心胸煩悶。次癥：多夢易醒，悲憂善哭。舌尖紅苔薄白，脈弦細。

1.3納入標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準；②年齡在35～60 歲之間；③入選前2 周內未接受藥物及中醫傳統治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①焦慮癥、抑郁癥及嚴重精神類疾病的患者；②合并有器質性病變的患者；③認知功能障礙及語言功能障礙的患者；④嚴重耳聾的患者。

1.5剔除及脫落標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④研究過程中發生嚴重不良反應或自行退出者；⑤入組后發現不符合納入標準者或治療完成后失訪者；⑥治療過程中口服非甾體類抗炎藥及接受其他理療者。

1.6治療方法

1.6.1 西藥組

給予鹽酸帕羅西汀片（中美天津史克制藥有限公司，批號：國藥準字H10950043）口服，每次20 mg，每天早上服用1次，連續服用8周。

1.6.2 針刺組

給予調神止痛針法治療。①取穴：神道、神堂、神門、四神聰、本神、神封、內關、申脈、照海。②具體操作方法：采用75%酒精棉球消毒穴位局部皮膚，使用華佗牌一次性毫針（蘇州醫療用品有限公司生產，規格：0.3 mm × 65 mm）進行針刺。針刺手法采用子午搗臼法，操作上以捻轉、提插為主，并結合徐疾補瀉的復式操作手法，具體操作為進針得氣后，先緊按慢提，左轉9 次，再緊提慢按，右轉6 次。留針20 min。每日治療1次，每周治療5 d，共治療8周。

1.6.3 針藥結合組

給予鹽酸帕羅西汀片口服聯合調神止痛針法治療，具體操作同西藥組和針刺組。連續治療8 周。

1.7觀察指標

1.7.1 疼痛情況

觀察3 組患者治療前后視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）[6]評分的變化情況。使用一條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為 “0” 分端和 “10” 分端。無疼痛，計0 分；尚能忍受的輕微疼痛，計1 ～3 分；影響睡眠的中度疼痛，計4 ～6 分；疼痛劇烈難忍的重度疼痛，計7 ～10分；最痛，計10分。

1.7.2 癥狀自評情況

觀察3組患者治療前后癥狀自評量表（the Self-Report Symptom Inventory， Symptom Check- List 90，SCL-90）評分的變化情況。該量表共90 個自我評定項目[7]，心理測驗的9 個因子包括軀體化12 項（0 ～48分）、強迫癥狀10項（0 ～40分）、人際關系9 項（0 ～36 分）、抑郁13 項（0 ～52 分）、焦慮10 項（0 ～40 分）、敵對6 項（0 ～24 分）、恐怖7 項（0 ～28 分）、偏執6 項（0 ～24 分）、精神病性10 項（0 ～40分）。其他7個項目未歸入任何因子，主要反映睡眠及飲食。每次評定一般20 min，由患者獨立完成，每個項目采用5 級評分制（0 ～4 級），由輕到重分別計0、1、2、3、4分。

1.7.3 生活質量情況

觀察3組患者治療前后生活質量綜合評定問卷（Generic Quality of Life Inventory- 74，GQOLI-74）評分[8]的變化情況。該問卷共74個小項目，分為軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態共4個維度。分值越高，表明生活質量越好。

1.8療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[5]采用尼莫地平法。療效指數=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分× 100%。痊愈：90% ≤療效指數≤100%；顯效：70% ≤療效指數＜90%；有效：30% ≤療效指數＜70%；無效：療效指數＜30%。總有效率=（痊愈例數+ 顯效例數+ 有效例數）/總例數×100%。

1.9統計方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數± 標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較

西藥組32例患者中，男16例，女16例；年齡34～57 歲，平均年齡（44.54 ± 4.86）歲；病程3～7 年，平均病程（2.93 ± 0.85）年。針刺組32例患者中，男15例，女17例；年齡34～57歲，平均年齡（45.04 ± 4.90）歲；病程3～6 年，平均病程（2.76 ±0.45）年。針藥結合組32 例患者中，男17 例，女15 例；年齡35～58 歲，平均年齡（43.25 ± 5.65）歲；病程2～7 年，平均病程（2.59 ± 0.96）年。3 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明3 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 3組患者失訪情況比較

研究過程中，西藥組失訪2 例，針刺組失訪3 例，針藥結合組失訪1 例。最終西藥組30 例、針刺組29例、針藥結合組31 例納入療效統計。

2.3 3組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，3組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且針藥結合組在改善VAS 評分方面均明顯優于西藥組和針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3組持續性軀體形式疼痛障礙患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of the VAS scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表1 3組持續性軀體形式疼痛障礙患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of the VAS scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期針藥結合組比較

組別針藥結合組西藥組針刺組N/例31 31 30 30 29 29時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后VAS評分4.94 ± 0.96 1.01 ± 0.09①5.01 ± 1.03 2.95 ± 0.45①②4.97 ± 0.99 2.68 ± 0.45①②

2.4 3組患者治療前后SCL-90各因子評分比較

表2結果顯示：治療前，3組患者SCL-90各因子評分（包括軀體化、強迫癥狀、人際關系、焦慮抑郁、敵對、恐怖、偏執、精神病性因子）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的SCL-90各因子評分均明顯改善（P＜0.05），針藥結合組在改善SCL-90各因子評分方面均明顯優于西藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。針藥結合組在改善SCL-90各因子評分方面除人際關系因子之外，其余各因子評分均明顯優于針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。針藥結合組在改善SCL-90 人際關系因子方面，與針刺組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 3組持續性軀體形式疼痛障礙患者治療前后SCL-90各因子評分比較Table 2 Comparison of the SCL-90 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表2 3組持續性軀體形式疼痛障礙患者治療前后SCL-90各因子評分比較Table 2 Comparison of the SCL-90 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期針藥結合組比較

組別針藥結合組西藥組針刺組N/例31 31 30 30 29 29時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后軀體化41.12 ± 8.21 12.10 ± 2.86①40.80 ± 8.10 20.19 ± 4.56①②40.98 ± 8.32 18.16 ± 4.45①②強迫癥狀18.12 ± 4.09 5.65 ± 1.12①17.45 ± 3.95 9.01 ± 1.97①②17.76 ± 3.97 8.78 ± 1.81①②人際關系31.11 ± 5.67 9.58 ± 2.50①30.71 ± 6.21 16.01 ± 4.10①②29.98 ± 6.14 14.76 ± 4.09①焦慮抑郁78.06 ± 12.54 22.54 ± 5.51①77.76 ± 11.21 38.27 ± 6.85①②77.11 ± 11.09 36.43 ± 6.34①②組別針藥結合組西藥組針刺組N/例31 31 30 30 29 29時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后敵對18.67 ± 4.09 5.08 ± 1.01①17.98 ± 3.95 9.91 ± 2.13①②18.33 ± 3.90 9.09 ± 2.07①②恐怖21.32 ± 4.04 5.65 ± 1.01①20.88 ± 3.55 10.43 ± 1.91①②21.08 ± 3.43 9.13 ± 1.83①②偏執18.22 ± 3.72 4.48 ± 0.78①17.89 ± 3.81 8.51 ± 1.61①②17.55 ± 3.73 7.98 ± 1.55①②精神病性32.11 ± 6.70 9.88 ± 2.65①31.77 ± 6.51 17.11 ± 4.49①②32.55 ± 6.87 15.87 ± 4.47①②

2.5 3組患者治療前后GQOLI-74評分比較

表3 結果顯示：治療前，3 組患者GQOLI-74評分（包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的GQOLI-74 評分均明顯改善（P＜0.05），針藥結合組在改善GQOLI-74 評分方面均明顯優于西藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。針藥結合組在改善GQOLI-74 評分方面稍優于針刺組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 3組患者臨床療效比較

表4 結果顯示： 針藥結合組總有效率為90.32%（28/31），西藥組為70.00%（21/30），針刺組為72.41%（21/29）。針藥結合組療效優于西藥組和針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

持續性軀體形式疼痛障礙是軀體形式障礙疾病的一種類型。由于軀體形式障礙患者客觀檢查及體征陽性結果少，主觀癥狀多，不能及時做出診斷，因此，臨床治療效果差，嚴重影響了患者的生活質量。目前，西醫治療以藥物治療、支持性心理治療、認知行為治療、正念療法治療為主[9]。其中，西藥包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、苯二氮卓類、非典型抗精神病藥物、神經阻滯劑等。鹽酸帕羅西汀片作為中樞神經5-羥色胺再攝取抑制劑的代表藥物，可以使突觸間隙中5-羥色胺濃度增高，發揮抗抑郁的作用，常用于持續性軀體形式疼痛障礙的臨床治療。現代研究[10]顯示，應用鹽酸帕羅西汀片治療持續性軀體形式疼痛障礙，可以明顯緩解患者疼痛的癥狀，提高患者的生活質量。

表3 3組持續性軀體形式疼痛障礙患者治療前后GQOLI-74評分比較Table 3 Comparison of the GQOLI-74 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表3 3組持續性軀體形式疼痛障礙患者治療前后GQOLI-74評分比較Table 3 Comparison of the GQOLI-74 scores for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期針藥結合組比較

組別針藥結合組西藥組針刺組N/例31 31 30 30 29 29時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后軀體功能41.11 ± 7.21 63.11 ± 9.11①40.89 ± 7.11 52.11 ± 8.15①②42.01 ± 7.21 53.76 ± 7.95①心理功能47.87 ± 7.89 65.68 ± 9.45①46.97 ± 7.87 57.13 ± 8.25①②48.07 ± 7.92 59.43 ± 8.33①社會功能47.76 ± 7.98 69.72 ± 9.88①48.09 ± 8.18 57.64 ± 8.87①②49.01 ± 8.65 59.23 ± 8.76①物質生活狀態40.49 ± 6.77 63.28 ± 9.68①41.32 ± 7.19 52.65 ± 7.85①②42.05 ± 7.34 53.65 ± 7.71①

表4 3組持續性軀體形式疼痛障礙患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinic curative effect for patients with persistent somatoform pain disorder in the 3 groups before and after treatment [n/例（p/%）]

持續性軀體形式疼痛障礙多歸屬于中醫 “郁證” 的范疇。中醫發病之標為肝郁氣滯，發病之本為心虛膽怯。心與肝是母子關系，心氣不足，心神不得滋養，故可以出現膽怯之癥，患者對疼痛比較敏感，耐受性差與心虛膽怯密切相關。心氣不足，肝升發無力，則導致肝郁氣滯，進而經氣不通，不通則痛，會出現身體某個部位的疼痛。因此，持續性軀體形式疼痛障礙最常見的病機為肝郁氣滯、心虛膽怯。治療上多以安神定志、疏肝解郁為主。調神止痛針法所選腧穴為神道、神堂、神門、四神聰、本神、神封、內關、申脈、照海。神道為督脈腧穴，具有壯陽益氣之功效。神堂穴為足太陽膀胱經重要腧穴，此穴的功效為將心室的陽熱之氣外輸膀胱經，具有外散心室之熱的功效。神門為手少陰心經腧穴之一，神，與鬼相對，氣也；門，出入的門戶也。該穴名意指心經體內經脈的氣血物質由此交于心經體表經脈。現代研究[11]顯示，針刺神門穴可以改善精神依賴導致的睡眠障礙及焦慮抑郁狀態。神道、神堂、神門3穴與心脈相通，因心藏神，為心神之所居，此3穴是連通心腦的重要腧穴。現代研究[12]顯示，針刺神門、神道穴能明顯緩解精神活性物質所導致的軀體癥狀。四神聰為經外奇穴，《類經圖翼》 記載：“前神聰主治中風、風癇，灸三壯。后神聰同。” 現代研究[13]顯示，針刺四神聰穴對腦外傷患者認知障礙患者臨床癥狀的恢復有較好的療效。本神穴為足少陽膽經腧穴，具有化濕祛痰的功能，常用于認知功能障礙的治療[14]。神封為足少陰腎經腧穴，具有升清降濁的功能。現代研究[15]顯示，針刺六神穴可以改善患者的焦慮抑郁狀態、改善患者的生活質量。內關穴為手厥陰心包經之絡穴，通陰維脈，具有寧心安神、理氣止痛的功效，在治療胸痛、上腹部疼痛及上肢疼痛方面具有明顯療效。吳召敏等[16]研究顯示，刺激內關穴可以調神止痛，用于治療心痛、腹痛、痛經、痹證、咽喉腫痛、目赤腫痛等痛癥。申脈為足太陽膀胱經腧穴，通于陽蹺脈，具有補陽益氣、疏導水濕的功效。同時，申脈為孫思邈十三鬼穴之鬼路。照海屬于足少陰腎經腧穴，通于陰蹺脈，具有吸熱生氣的功效。申脈、照海經常配伍應用。現代研究[17]顯示，針刺照海、申脈可以明顯緩解患者的焦慮抑郁狀態，并改善睡眠，提高患者的生活質量。子午搗臼刺法是提插捻轉相結合的手法，具有引導陰陽協調的作用，補瀉兼施，達到安神定志、疏肝解郁的功效[18]。

本研究選用調神止痛針法聯合口服帕羅西汀進行治療。結果顯示：在緩解疼痛方面，治療后，3 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且針藥結合組在改善VAS 評分方面均明顯優于西藥組和針刺組（P＜0.05）。3組患者的SCL-90各因子評分均明顯改善（P＜0.05），針藥結合組在改善SCL-90 各因子評分方面均明顯優于西藥組（P＜0.05）。針藥結合組在改善SCL-90各因子評分方面除人際關系因子之外，其余各因子評分均明顯優于針刺組（P＜0.05）。針藥結合組在改善SCL-90人際關系因子方面，與針刺組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在改善生活質量方面，治療后3 組患者的GQOLI-74 評分均明顯改善（P＜0.05），針藥結合組在改善GQOLI-74評分方面均明顯優于西藥組（P＜0.05）。針藥結合組在改善GQOLI-74評分方面稍優于針刺組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。在療效評價方面，針藥結合組總有效率為90.32%（28/31），西藥組為70.00%（21/30），針刺組為72.41%（21/29）。針藥結合組療效優于西藥組和針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明調神止痛針法聯合帕羅西汀治療持續性軀體形式疼痛障礙，可以取長補短，既避免了單一使用帕羅西汀不能有效地緩解疼痛癥狀的問題，又避免了單獨使用調神止痛針法不能有效地緩解焦慮抑郁的情況。這種中西醫結合的治療方案充分發揮了各自的優勢，兩者結合取得事半功倍的療效。

綜上所述，本研究采用調神止痛針法聯合帕羅西汀治療持續性軀體形式疼痛障礙，可明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。但本研究仍有不足之處，研究的樣本量少，需要進一步大樣本、多中心的研究，才能提高評估的準確性。