火針補髓益腦法配合手法復位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床觀察

李少娟， 李麗霞， 陳楚云

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東廣州 510130）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常見的眩暈疾病，俗稱 “耳石癥”。BPPV 是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，具有一定的自限性。BPPV的病因及發(fā)病機制目前尚未明確，現(xiàn)臨床上普遍公認管結石癥和嵴帽結石癥兩個學說[1]。BPPV 是一種常見病和多發(fā)病，因診斷手法完善度不夠和臨床醫(yī)生經驗不足，常常易出現(xiàn)誤診及漏診現(xiàn)象。手法復位因有著操作簡單、見效快、成本低等特點，成為目前臨床上治療該病的首選方法。手法復位療效多數(shù)立竿見影，但仍存在高復發(fā)率，部分患者手法復位后易出現(xiàn)頭暈或行走漂浮感等殘余癥狀，長此以往容易伴發(fā)焦慮、抑郁等癥狀，給患者帶來巨大的痛苦，從而嚴重影響生活[2]。因此，尋求更加有效且減少BPPV復位后殘余癥狀發(fā)生的治療手段，成為目前臨床研究學者亟需解決的問題。為尋求更好的治療方法，本研究從《靈樞·海論》“四海” 理論出發(fā)， 采用火針補髓益腦法配合手法復位治療BPPV，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2019 年1 月至2019 年10 月在廣州市中醫(yī)醫(yī)院針灸科、腦病科門診及耳鼻喉科門診就診的80例明確診斷為BPPV的患者為研究對象。按隨機數(shù)表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[1]的診斷標準進行擬定。①相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的短暫的眩暈或頭暈，通常持續(xù)不超過1 min；②位置試驗中出現(xiàn)眩暈及特異性位置性眼震；③排除其他疾病，前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。

中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)內科學》[3]中有關內容進行擬定。①眩暈為主癥：自覺頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉，輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。②腎精不足癥狀：眩暈、腰酸膝軟、失眠健忘、耳鳴、視力減退、舌紅、苔薄、脈弦細。

1.3納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②能接受火針療法治療；③查體合作，能配合進行手法復位治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準

①不符合上述診斷標準的患者；②合并有其他影響頭暈的疾病，如中樞神經系統(tǒng)病變、后循環(huán)缺血、外傷、其他前庭病變和眼科疾病，以及控制不良的高血壓及糖尿病、偏頭痛、焦慮癥等的患者；③曾接受過管石復位術治療或其他物理治療的患者；④曾服用過抗眩暈等藥物治療的患者；⑤嚴重心肺肝腎疾病以及精神類疾病的患者；⑥不能耐受手法復位的患者。

1.5剔除脫落標準

①不符合納入標準而誤入者；②依從性差，不配合治療或主動要求退出者；③治療時間＜總療程2/3時間者；④治療過程中出現(xiàn)危機病情等的不良反應或變化者。

1.6治療方法

1.6.1 對照組

給予Epley 手法復位治療[4]，操作步驟如下：①患者平坐于檢查床上，頭部向患側轉45°，快速下垂，使其頭部與水平面呈30°；②患者頭部向健側轉90°；③患者頭部及身體繼續(xù)向健側翻轉成側臥位，使頭部與水平面呈45°；④患者緩慢坐起，頭部向前傾20°。在治療過程中，每一個體位需待眼震消失后再保持1 min。連續(xù)治療2周。

1.6.2 觀察組

在對照組Epley 手法復位的基礎上，給予火針補髓益腦法針刺治療。（1）穴位：選取《靈樞·海論》 篇中 “髓海與氣海” 的治療腧穴。包括：百會、風府、膻中、天柱（雙側）、人迎（雙側）。（2）具體操作方法：由同一位專業(yè)針灸醫(yī)師負責進行火針點刺治療。先進行常規(guī)消毒處理，再涂薄薄一層跌打萬花油，開始火針點刺治療。百會、風府、人迎選用細火針（賀氏火針，北京大名科技有限公司生產，規(guī)格：0.50 mm × 40 mm）。左手持點燃的酒精燈，右手持細火針靠近百會、風府、人迎穴位附近，當針尖和針身在外焰燒至發(fā)白時，快速頻頻淺刺各穴位3～5 次，點刺深度為0.05 ～0.1 寸，共刺3 下。膻中、天柱穴選用中粗火針（賀氏火針，北京大名科技有限公司生產，規(guī)格：0.65 mm × 50 mm），采用速刺法，點刺不留針，針刺深淺根據(jù)穴位局部肌肉的厚度來決定，一般深度為0.2 ～0.3 寸。每日治療1 次，5 次為1 個療程，共治療2個療程，2個療程間隔2 d。

1.7觀察指標

（1）觀察2 組患者治療前后眩暈殘障程度評定量表（DHI）[5]的變化情況，以評定BPPV 的嚴重程度；（2）中醫(yī)證候積分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]制定中醫(yī)癥狀積分表。所有癥狀按有無及輕、中、重程度分為4 個等級，分別計為0 分、2 分、4分、6分。

1.8療效判定標準

1.8.1 療效指標

參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[1]制定。治愈：位置性眩暈消失；改善：位置性眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失；無效：位置性眩暈和（或）位置性眼震未消失，甚至加劇。總有效率=（治愈例數(shù)+ 改善例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。

1.8.2 安全性評價

2 組患者治療前后均檢測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。觀察治療過程中2組患者是否有不良反應的情況發(fā)生。

1.9統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)± 標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組40例患者中，男20例，女20例；年齡23 ～65歲，平均（47.21 ± 4.23）歲；平均病程（4.54 ±3.57）個月。對照組40例患者中，男21例，女19例；年齡25 ～63 歲，平均（46.13 ± 3.25）歲；平均病程（4.23 ± 2.35）個月。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后DHI積分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者DHI 積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的DHI 積分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善DHI 積分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組BPPV患者治療前后DHI積分比較Table 1 Comparison of DHI scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

表1 2組BPPV患者治療前后DHI積分比較Table 1 Comparison of DHI scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment （ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組N/例40 40治療前65.31 ± 6.08 65.42 ± 6.13治療后20.03 ± 5.15①②31.11 ± 5.13①

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候積分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)證候積分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組BPPV患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndromes scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment（ ± s，s/分）

表2 2組BPPV患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndromes scores for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups before and after treatment（ ± s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組N/例40 40治療前23.80 ± 1.73 23.68 ± 1.71治療后10.86 ± 1.2①②14.17 ± 1.35①

2.4 2組患者臨床療效比較

表3 結果顯示： 觀察組總有效率為97.5%（39/40），對照組為85.0%（34/40）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組BPPV患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinical curative effect for patients with benign paroxysmal positional vertigo in the two groups [n/例（p/%）]

2.5安全性評價

2組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能等均無明顯異常或者變化，2組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是因耳石自囊斑脫落并落入半規(guī)管內所導致眩暈的一種外周性前庭疾病。其臨床表現(xiàn)主要為位置性眩暈、行走不穩(wěn)和自主神經癥狀（如惡心、出汗和心動過速）等。BPPV 雖有自限性，但仍有約50%的患者存在復發(fā)，給患者帶來巨大的痛苦[7]。BPPV 的病因及發(fā)病機制尚未明確，目前，臨床上采用的治療手段主要為手法復位和藥物治療。雖然手法復位對BPPV有較好的療效，但仍無法避免復位后出現(xiàn)的頭暈等殘余癥狀。有研究[8-9]報道，有31%～61%患者經手法復位仍殘留有頭部暈沉感、行走不穩(wěn)、繼發(fā)焦慮抑郁等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。因此，在手法復位后如何能有效減輕殘余癥狀的發(fā)生成為當今醫(yī)學研究的難點和焦點。近年來，中醫(yī)藥治療BPPV 殘余癥狀的報道越來越多，并取得較好的臨床療效[10-11]。

BPPV 屬于祖國醫(yī)學中“ 眩暈” 的范疇。“眩” 是指眼花或眼前發(fā)黑，“暈” 是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉。二者常同時并見，故統(tǒng)稱為 “眩暈”。本病以髓海不足，氣血虧虛為本，肝風內動，上擾清竅為標。在《內經》 中對本病的病因病機做了較多的論述，認為眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關。《靈樞·海論》 云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。” 其病位在腦，與肝、脾、腎三臟相關。其病性以虛者居多，為虛實夾雜，本虛標實。《景岳全書·眩暈》中指出：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。” 故臨床上治療以填精生髓，補益氣血，滋養(yǎng)肝腎為主。火針補髓益腦法即取補益氣血，補髓益腦，滋養(yǎng)上竅，潛陽熄風之意。火針，將古代 “九針” 結合灸法，即用火燒紅的針尖迅速刺入穴內，以治療疾病的一種方法。早在《靈樞·官針》中就有記載：“淬刺者，刺燔針則取痹也。”“火” 是火針療法最具鮮明的獨特性，火針可直接、快速地將 “熱” 送達治療部位，達到 “溫”“通”“補”“消”“清” 等作用[12]。火針通過借火助陽、溫通經絡、開門驅邪、以熱引熱等機理起作用[13]。火針治療該類疾病已取得了較好的臨床療效[14-15]。BPPV的主要病機為髓海不足，氣血虧虛，肝風內動，上擾清竅，故治療當以補益氣血，填精生髓，兼以潛陽熄風。《類經》 中說：“髓虛者精必衰”“髓為精類，精衰則氣去而諸證以見矣” 指出“髓海不足” 所導致的眩暈病機在于 “精衰氣去”[16]。本研究采用火針補髓益腦法治療本病，選取督脈之百會、風府穴，足太陽經之天柱穴、任脈之膻中穴、足陽明經之人迎穴，以達補髓益腦、止眩定暈之效。此五穴均出自《靈樞·海論》篇中 “髓海與氣海” 的治療腧穴。《靈樞·海論》言：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府。” 腦 “其蓋” 即為百會穴。唐·王冰注：“百會穴也，在頂中央旋毛中陷容指，督脈足太陽之交會。” 百會穴位居巔頂正中，為 “髓海” 之 “上輸穴”。百會屬督脈，為督脈與手足三陽、足厥陰之交會穴，又名三陽五會，具有益氣升陽，補腦益髓，散邪通督，熄風潛陽之功效，為治療頭痛眩暈的要穴[15]。風府為督脈、陽維之交會穴，為邪氣易于出入之所。《扁鵲神應針灸玉龍經》：“眩暈嘔吐者，針風府。” 風府為治一切風病主穴，取風府穴可熄風止眩。膻中屬任脈，是心包之募穴，八會穴之氣會。《靈樞·海論》載：“膻中者，為氣之海。”《醫(yī)經理解》 亦解釋道：“膻中，兩乳之中，氣所回施處也，故又名上氣海……上氣海，宗氣之海也。” 膻中可補一身之氣。氣的運行不息能促進精的化生，精生髓，故氣能生髓，氣盛則髓充，髓海充足則眩暈止。天柱，為足太陽經穴。《銅人腧穴針灸圖經》 載：“天柱，今附治頸項筋急，不得回顧，頭旋腦痛。” 天柱穴位于枕后，解剖位置與枕大神經干、枕動脈分支密切相關。現(xiàn)代研究[17-18]顯示，天柱穴已成為治療眩暈的要穴。人迎穴為足陽明胃經穴，恰在人體的咽喉要道，脾經、心經、腎經、肝經、任脈、沖脈、陰蹺脈、陽蹺脈等均與之相連或相通。同時，人迎為足陽明之標，又是陽明流注之所，并且又是足陽明、少陽之會穴，因而刺之除可調節(jié)胃經之氣外，尚可調節(jié)少陽膽經的功能。《銅人針灸經》謂：“治吐逆霍亂，胸滿喘呼不得息。” 從西醫(yī)角度來看，使人迎穴發(fā)揮作用的主要是人迎穴深部的交感神經干、頸交感神經節(jié)、外側的迷走神經及甲狀腺等。同時，人迎穴周圍的頸動脈竇壓力感受器，豐富的動、靜脈及淋巴組織也對人迎穴的作用有不可忽視的影響。亦有研究[19-20]表明，人迎穴為治療眩暈的重要選穴。因此，火針補髓益腦法選取督脈百會、風府，任脈膻中，足太陽天柱，足陽明人迎，共奏補益氣血，填精生髓益腦之功效，以達止暈平眩之功。

本研究顯示，治療2 周后觀察組總有效率為97.5%（39/40），顯著高于對照組的85.0%（34/40），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的DHI 積分及中醫(yī)證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善DHI 積分及中醫(yī)證候積分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在《靈樞·海論》“四海” 理論指導下，運用火針補髓益腦法配合手法復位具有較好的優(yōu)勢，可顯著改善手法復位后的殘余癥狀，臨床療效顯著，可作為一種新的治療手段，值得在臨床進一步推廣應用。