低頻電刺激配合康復鍛煉治療腦卒中患者踝關節功能障礙臨床研究*

王俊濤，呂文亮，楊 杭，劉 東△

(1.吉林省吉林中西醫結合醫院，吉林 吉林 132000， 2.浙江省中醫院，浙江 杭州 310006)

腦卒中又稱中風，是目前導致人類死亡的三大疾病之一，具有極高的發病率。絕大部分中風患者后期出現嚴重的踝關節功能障礙，影響患者的日常生活質量及社會適應能力[1]。腦卒中發病導致中樞神經系統運動功能區部分功能喪失，失去對下級中樞的控制，導致下肢肌群肌張力異常、關節攣縮及踝關節功能障礙[2]。中風患者踝背屈功能障礙除了高級神經中樞損傷外，相關關節、肌腱和肌肉也具有一定的影響[3]。目前臨床中針對中風后踝背屈障礙的治療沒有明確的治療方案，導致中風患者踝關節功能障礙不能最大程度的緩解。本課題組經過多年臨床實踐，將低頻穴位電刺激治療與康復訓練相結合治療中風后踝關節功能障礙，具有顯著療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例腦卒中后踝關節功能障礙患者經嚴格篩選符合本研究納入標準，隨機分為對照組與治療組。兩組患者的一般資料見表1，通過對患者一般資料統計分析，結果顯示兩組患者的一般情況基本平行，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]腦卒中的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合中風病診斷標準的患者；②患者為首次發病，目前病情平穩，無嚴重認知、意識障礙，能夠配合并正確治療；③患者患側肢體在步行時出現踝關節背屈不能；④患者FAC步行分級>3級；⑤患者1次獨立行走>10 m，且步行速度>0.1 m/s；⑥患者自愿參加本研究，且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①患者患有嚴重對實驗結果有影響的疾病，不宜進行長期課題研究；②患者患有其它導致踝關節功能障礙的疾病。

1.5 剔除、中止、脫落標準

①患者在試驗期間沒依照試驗方案進行治療，對研究結果可能產生嚴重影響；②患者在試驗期間出現突發情況，沒有完成規定的治療，實驗數據不完整對實驗結果可能產生嚴重影響。

2 治療方法

2.1 對照組

電針治療：取穴為患側下肢足三里、陽陵泉穴，穴位采用酒精棉球規范消毒后，選用安迪0.30 mm×40 mm規格一次性無菌針灸針，直刺20～30 mm，采用平補平瀉手法得氣后，接通刺激器，電刺激設備采用KWD-808I型脈沖針灸治療儀進行電針治療，刺激波型采用斷續波(斷續比設置為1∶1)，電刺激頻率選取50 Hz，電流強度以患者耐受為度，每次治療10 min，每日1次，每治療6 d休息1 d，持續28 d后進行療效評價。

2.2 治療組

2.2.1 低頻穴位電刺激治療 選取患側足三里、陽陵泉,飛揚、昆侖，穴位規范消毒后，粘貼4×4導電極片，小腿前側足三里、陽陵泉為一組,小腿后側飛揚、昆侖為一組，采用KWD-808I型脈沖針灸治療儀(英迪牌)，接通電源，低頻電刺激波型選取斷續波(斷續波比為1∶1)、低頻電刺激頻率選擇50 Hz，電流強度以患者耐受為度，每次治療10 min，每日1次，每治療6 d休息1 d，持續28 d后進行療效評價。

2.2.2 康復訓練 ①康復手法誘發踝關節的運動;②通過康復手法誘導踝關節姿勢反射及聯合反應，促進踝關節的主動運動;③康復手法刺激患側踇長伸肌使其收縮，加強踝關節周邊肌肉的肌力;④康復訓練促進脛骨前肌的抗阻能力;每日康復治療1次，每次治療15 min，每治療6 d休息1 d，持續28 d后進行療效評價。

3 療效評價

3.1 踝關節最大主動背屈角度

踝關節最大主動背屈角度是目前臨床常用評價踝關節功能障礙的指標，通過測量患者踝關節活動度客觀評價患者踝關節功能障礙程度[5]。

3.2 步態分析

本課題采用法國RM Iformatique公司生產的Lab&Gait步態數據記錄分析設備及軟件，采集患者治療前后的步長、步速、步頻和患側雙支撐相占步行周期的百分比等數據來評價患者的步行功能[6]。

3.3 Fulg-Meyer運動功能評定(下肢)

使用Fulg-Meyer下肢功能評定量表能從多角度評價患者肢體的運動功能，該量表量度與效度較高，可以準確反映患者下肢功能[7]。

4 統計學處理

本研究數據采用SPSS23.0軟件進行分析，試驗數據中的計量資料符合正態分布采用平均值±標準差方式表示，對實驗數據方差齊性檢驗，若方差齊采用t檢驗進行分析，否則采用非參數檢驗進行數據分析。試驗中的計數資料采用卡方檢驗進行分析。

5 結果

5.1 兩種治療對中風患者踝關節主動背屈活動度的影響

由表2結果可知,兩組患者在治療前踝關節最大主動背屈角度差異無統計學意義，具有可比性(P=0.680>0.05)；28 d治療結束后，兩組患者踝關節最大主動背屈角度較療前差異均有統計學意義(P<0.01)，且治療組療效顯著優于對照組(P=0.006<0.01)。

表2 兩組患者踝關節最大主動背屈角度比較

5.2 兩組患者治療前后步態參數比較

由表3顯示,治療前兩組患者的步長、步速、步頻及雙支撐相占步行周期的百分比組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療28 d后兩組患者組內步長、步速、步頻、雙支撐相占步行周期的百分比均比治療前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.01)。治療后組間比較，治療組患者步長、步速與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；步頻、雙支撐相占步行周期的百分比與對照組比較差異有統計學意義(P<0.01)，治療組優于對照組。

表3 兩組患者治療前后步態參數比較

5.3 兩組患者Fulg-Meyer運動功能比較

由表4顯示,治療前兩組患者的Fulg-Meyer評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療28 d后，組內分別比較，兩組患者Fulg-Meyer評分療后均比治療前顯著增高，差異具有統計學意義(P<0.01)。治療后對照組與治療組相比，治療組Fulg-Meyer評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)，低頻穴位電刺激結合康復手法治療優于電針治療。

表4 兩組患者Fulg-Meyer評分比較

6 討論

中醫學認為,當人體氣血兩虛、陰陽失衡，導致筋脈、關節、肌肉失于濡養，發生中風伴發肢體功能障礙。針對中風病的治療常應用“治痿獨取陽明”理論作為臨床指導。陽明經是多氣多血之經脈，刺激陽明經穴可以激發陽明經氣，補氣活血，改善人體氣血兩虛的狀態，使氣血充盛，濡養經脈。

本研究療效評價采用踝關節最大主動背屈角度對患者踝關節功能進行局部療效評價，進一步采用Fulg-Meyer評分評價患者下肢功能，判定踝關節功能改善是否能對下肢功能障礙的恢復有促進作用，進一步采用步態分析系統對患者步行能力進行評價，從整體上觀察對照組與治療組對患者踝關節功能及對患者步態的影響，從而對低頻穴位電刺激結合康復手法的療效進行客觀評價。

中風后中樞神經系統受損，失去對下級神經元的控制作用，出現肢體功能異常運動模式[8-9]。低頻穴位電刺激是基于腦的可塑性[10]及運動控制[11-12]等理論基礎結合臨床實踐而形成的針對中風后肢體功能障礙的治療方案[13]。康復訓練手法是針對中風后患者踝關節功能障礙的程度，因人而異制定的踝關節功能康復方案。通過康復訓練手法能夠促進踝關節的背屈運動及踝關節的主動運動，同時刺激踇長伸肌，加強踝部肌肉的力量，從而改善中風患者踝關節功能障礙。低頻穴位電刺激結合康復訓練治療方案能夠在局部刺激踝關節周圍關節、肌肉、神經和血管，使踝關節局部結構功能得以康復，在整體上可以反射性地刺激中樞神經系統，使中樞神經系統對下級中樞重新建立控制，調控下肢運動[14]。

本課題對照組采用常規針灸科針灸治療，治療組采用屈伸肌交替的刺激模式再結合康復訓練手法，治療前踝關節最大主動背屈角度、步態評分及Fulg-Meyer評分無明顯差異，治療28 d后，治療組踝關節最大主動背屈角度及Fulg-Meyer評分明顯優于對照組，治療組患者的步速、步長、步頻及雙支撐相明顯優于對照組，然而治療組患者的步頻及雙支撐相比對照組改善更加明顯，說明屈伸肌交替的刺激模式結合康復訓練手法對中風偏癱患者下肢功能的療效明顯優于電針療法，在改善患者步頻及雙支撐相效果更優。可能作用機制是屈伸肌交替刺激法通過交替的電刺激小腿屈肌群與伸肌群，促進下肢的血液循環及增加患側肢體的肌力，通過交替刺激屈伸肌群，肌肉的運動能夠促進踝關節出現反復的屈伸運動，模擬患者正常走路時踝關節屈伸運動，從而糾正患者下肢異常痙攣狀態、緩解下肢屈伸肌群痙攣狀態、提高肢體的肌力及改善關節活動度促進肌肉關節的活動[15]。低頻電刺激促進腦卒中患者踝背屈功能障礙是通過機體的傳出效應和傳入效應，采用低頻電刺激作用于機體時，刺激能夠引起神經肌肉的興奮，神經肌肉接頭能夠將此種興奮通過傳入神經纖維傳入神經中樞，結合電刺激使支配踝關節的屈伸肌相繼收縮，結合康復訓練方法提高支配踝關節屈伸肌群肌肉的力量[16-17]。低頻電刺激還可以改善下肢肌群血液循環，加快血液循環，從而預防踝關節的攣縮[18]。

本研究采用低頻穴位電刺激結合康復訓練療法。目前針對腦卒中后踝關節功能重塑主要是治療患者踝背屈肌肉，而對于跖屈肌即小腿三頭肌關注不夠，目前大多臨床治療觀點認為腦卒中后肢體出現痙攣后不應對小腿三頭肌進行刺激，防止加重攣縮狀態，從而影響患者肢體功能的恢復。然而常人或患者在日常行走時踝關節的活動依賴下肢屈伸肌群協調運動，維持步態的穩定。屈伸肌交替低頻電刺激通過交替刺激患者患側下肢支配踝關節的屈伸肌群，使踝關節交替出現屈伸動作，電刺激信號能夠促進中樞神經系統相應區域的功能重建。屈伸交替刺激模式能夠抑制肢體痙攣，刺激伸肌肌群能夠引起脛骨前肌的肌腹交互抑制作用，電刺激能夠激活肌腹內部的肌梭，引起脛骨前肌反射性收縮，放松小腿屈肌肌群；當電刺激下肢伸肌肌群時，能夠誘發三頭肌肌腱的自生抑制效應，可以激活三頭肌肌腱與肌腹中的高爾基腱效應器，引起下肢三頭肌反射性抑制作用，使拮抗肌群收縮[19]。所以采用屈伸肌交替刺激模式治療中風后踝關節功能障礙不但不會加重患者肢體的痙攣，而且能夠顯著改善患者肢體痙攣狀態，增強下肢肌群的肌力，協調下肢各肌群，改善踝關節功能障礙，改善腦卒中患者的步行能力及日常生活能力。

本研究采用屈伸肌交替低頻穴位電刺激結合康復訓練治療腦卒中，應用交替刺激下肢屈伸肌群的治療模式，增加肢體肌力，改善踝關節功能障礙，結合特定的康復訓練手法改善踝背屈動作的障礙，促進腦卒中肢體功能的康復，改善患者的生活質量。