髕周環形針刺術對髕骨關節炎關節鏡術后患者患肢RMS及肌肉維度的影響*

朱希偉

(湖北省中醫院，湖北 武漢 434001)

髕股關節炎在中醫學屬于“痹證”范疇。在現代醫學中，髕股關節炎是患者長期發生退行性關節炎或髕下的脂肪墊炎對髕股關節面整合進行干擾等導致的[1-2]。目前對于該病的重視不夠，在治療上也傾向于局部封閉、應用透明質酸鈉對關節內注射等[3]，此外外科手術治療可以改善患者膝關節的整體功能，但術后患者大多存在髕股關節活動度下降、膝關節伸直障礙等癥狀。經過長期的臨床實踐后，本研究選用髕周環形針刺術治療髕骨關節炎關節鏡術后患者，并取得了不錯的效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月本院收治的髕骨關節炎關節鏡術后患者46例，按隨機數字表法將其分為對照組23例和觀察組23例。對照組男性15例，女性8例；年齡45～78歲，平均年齡(60.57±10.54)歲；病程2～10年，平均病程(6.37±2.40)年。觀察組男性13例，女性10例；年齡48～75歲，平均年齡(60.35±10.73)歲；病程2～10年，平均病程(6.12±2.10)年。兩組患者主要基線資料經比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。本院醫學倫理委員會審核并通過本研究。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 符合《臨床疾病診療指南》[4]中關于髕骨關節炎的相關診斷標準，經CT或X線檢查顯示髕骨關節軸位片有骨贅和關節間隙變窄者；伴有不同程度的膝前關節痛、髕骨關節摩擦音；術前髕骨傾斜實驗<10°，髕骨活動<1/2象限；具有關節鏡術手術指征且順利完成手術者；自愿加入研究并簽署知情同意書等。

1.2.2 排除標準 髕骨關節解剖結構先天異常者；合并代謝系統疾病、血液系統疾病、感染性疾病者；膝關節周圍皮膚條件差者；有關節創傷史等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 在術后給予常規治療和康復訓練。①術后第1天立即開始常規藥物治療,口服邁之靈片(德國禮達大藥廠，進口藥品注冊證號Z20140002，150 mg/片)，2片/次，2次/d；瘀血痹片(遼寧華潤本溪三藥有限公司，國藥準字Z20050762，0.5 g/片)，5片/次，3次/d；硫酸氨基酸葡萄糖膠囊(浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H20041316，0.314 g/粒)，1～2粒/次，3次/d；外用消瘀止痛膏(湖北省中醫院制劑室)，洗凈并對患處皮膚進行消毒后，取適量本品涂抹于患處皮膚，2次/d。②術后第4天開始下肢推拿,患者取仰臥位，揉膝關節周圍及腫脹部位，配合拿揉股四頭肌，由輕到重，以患者可耐受為度，5 min/次；點按髀關、梁丘、伏兔、血海、膝眼、鶴頂、委中、陽陵泉、陰陵泉、足三里及三陰交等穴位，以患者局部酸脹為度，5 min/次；將患肢髖、膝關節各屈曲90°，雙手分別扶握腘窩部與腳踝，在牽引下左右搖晃膝關節6～7次，充分屈曲膝關節后伸直，反復5次，動作保持輕柔緩和；在患側膝部實行掌擦法，并摩擦髕骨周圍與膝關節兩側，以透熱為度，最后以雙手搓揉膝關節兩側后結束治療；以上手法1次/d，3次/周。③術后第4天開始被動訓練，涉及器械包括：Rech Motomed自行車[江蘇天瑞醫療器械有限公司，國食藥監械(進)字2013第2263353號]；天軌懸吊輔助行走儀(Maxi Sky 600)；體外沖擊波治療儀[E.M.S.ELECTRO MEDICAL SVSTEMS S.A公司生產，國食藥監械(進)字2013第2265163號]；干擾波治療儀[日本MINATO MEDICAL SCIENCE CO.LTD公司生產，國食藥監械(進)字2014第2262395號]；持續被動訓練器(CPM,金華市宇典醫療器械廠)。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上給予髕周環形針刺術。由髕骨上、下弧形針刺組成。上半弧形針刺鶴頂、梁丘下及血海下位，囑患者放松股四頭肌，以減輕關節內壓力。下半弧形針刺，沿髕周下半緣針刺髕下脂肪墊，取穴足三里、陽陵泉、內膝眼、外膝眼、陷谷及太白等，患者仰臥位,屈膝成90°,患膝下墊枕。用50 mm毫針直刺內、外膝眼,針尖達骸尖粗面脂肪墊附著區,使針尾扇形成角,行針使產生脹感并向小腿方向放射為佳。其余穴位采用平補平瀉手法直接針刺。1次/d，1個療程為10次。兩組均治療3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 膝關節功能 分別在治療前、治療3個月后采用Lysholm膝關節評分量表[5]評估兩組患者膝關節功能，該量表包括跛行、疼痛、交鎖、腫脹、下蹲、支撐、爬樓梯以及不穩定等8個項目，分值為0～100分，分值越高表示膝關節功能越好；標準參照《中藥新藥治療骨性關節病的臨床研究指導原則》制定：行走時有無疼痛或不適、晨僵或起床后疼痛、休息時關節疼痛、關節腫脹、關節局部皮膚發熱、關節皮色發紅和關節屈伸不利等共11項評價內容，按照嚴重程度分為0～3分不等，分數越高患者各項癥狀越嚴重，其中超過18分為重度，10～18分為中度、小于10分為輕度。

1.4.2 RMS比值 分別在治療前、治療1個月后、治療3個月后采用德國Biovision 8導聯肌電圖儀記錄患肢表面肌電信號(RMS)，采樣頻率為1 000 Hz，帶通濾波為6～500 Hz，表面肌電專用雙極Ag/AgCl圓盤電極，電極間距為2.5 cm，噪音水平為5 μV，分別采集股外側肌、股內側肌在末端伸膝力量訓練、臺階力量和穩定性訓練以及抗阻穩定性訓練時RMS，進行標準化處理，計算并比較股內側肌與股外側肌的RMS比值大小。

1.4.3 肌肉圍度 分別于治療前、治療1個月后和治療3個月后測量兩組雙下肢髕骨上緣5 cm、10 cm和15 cm處肌肉圍度，重復3次取平均值，計算平均值差，記錄雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm的患者例數。

1.5 療效判定標準

膝關節癥狀及體征消失為顯效；膝關節上、下樓梯及半蹲時疼痛明顯減輕，髕骨研磨試驗陽性減弱為緩解；膝關節上、下樓梯及半蹲時疼痛略減輕，髕骨研磨試驗陽性減弱為有效；癥狀及體征無改善或加重為無效。總有效率=(顯效+緩解+有效)例數/總例數×100%[6]。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療結束后，觀察組的臨床總有效率為91.30%,高于對照組的73.91%，兩組間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前和治療3個月后癥狀積分及Lysholm評分比較

與治療前比，治療3個月后兩組各項臨床癥狀均有所緩解，膝關節功能提升，各項癥狀積分降低,Lysholm評分升高(P<0.01)，且觀察組患者癥狀積分低于對照組、Lysholm評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前和治療3個月后癥狀評分及Lysholm評分比較分)

2.3 兩組治療1個月、3個月后的RMS水平比較

治療1個月、3個月后，兩組患者患肢RMS水平均較治療前出現了明顯的升高，且呈現出逐漸升高的趨勢，同時觀察組患者患肢在治療后1個月、3個月RMS水平均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 比較兩組治療1個月、3個月后的RMS水平

2.4 兩組雙下肢肌肉圍度變化

與治療前相比，在治療后1個月、3個月兩組患者雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm的例數均升高，且在治療后3個月觀察組雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm例數多于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm例數 [例(%)]

3 討論

膝前痛最為常見的疾病是髕股關節炎，多發生于中年患者，膝關節鏡下外科手術可明顯減小髕股關節的壓力，改善關節的內環境，有利于改善患者膝關節的整體功能，但關節鏡術后髕骨關節炎患者大多存在髕股關節活動度下降、膝關節伸直障礙等癥狀，目前對其治療方法包括藥物治療及術后的康復訓練，但是作用效果不明顯[7-8]。

有研究指出，股四頭肌活化能力與肌力的下降、肌肉收縮模式的異常也可對骨關節炎患者預后造成負面影響[9]。馮志等[10]認為，股四頭肌激活困難是導致膝關節傳入、傳出神經沖動減弱的重要原因，因此肌肉功能障礙也是膝關節骨性關節炎的重要致病因子。在本研究中，對照組應用了常規治療加康復訓練的方法，有助于增強收縮肌肌力，使股四頭肌肌纖維顯著增粗，激活萎縮的肌肉，使之逐漸增厚，最終達到恢復肌力和增強耐力的作用；還可以提高下肢主要肌群肌力，無載荷、低強度逐漸增加到高強度的訓練使得膝關節周圍肌肉得到系統鍛煉，改善膝關節屈曲角度與步行能力[11-12]。

髕骨所受壓力較大，其軟骨軟化的發病率遠遠高于其他關節軟骨。本研究中，觀察組在對照組的基礎上，聯合了髕周環形針刺術進行治療，并得出觀察組的臨床總有效率高于對照組。針刺膝關節髕骨周圍的穴位，符合中醫學“治病求本”“追根溯源”的治療理念。通過髕周環形針刺術可以刺激滑膜滑液生成，促進關節軟骨營養吸收，從而促進軟骨損傷的修復。從中醫理論講，針刺穴位可疏經通絡、解痙止痛，達到治療疾病的目的。從髕股的形態學進行觀察，髕骨分為前、后兩面。髕骨的后面則分為上部的關節部和下部的非關節部[13]。下部的非關節位于髕骨的下極尖端，較多的點狀孔道可供血管進出，而血管又通過髕下的脂肪墊進入點狀孔道[14]。因此，在髕周環形針刺術中，下半弧形對髕下脂肪墊至髕骨尖端進行針刺，既可以減輕脂肪墊的炎癥，還可以緩解粘連，使血液順暢的從髕骨下及其點狀孔道中進出，有利于滋養軟骨、延緩髕骨退變[15]。髕下脂肪墊部位為足陽明經、足太陰經所過，“經脈所過，主治所及”，本研究中選用遠近配穴原則，局部針刺內膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里及陽陵泉以疏通經絡、消腫止痛、舒筋活血;遠部穴取足太陰、足陽明經輸穴之太白、陷谷；近遠配合取穴，共奏通絡止痛、滑利關節之功。本研究結果得出，在治療3個月后，觀察組患者癥狀積分、Lysholm評分均有改善，且RMS水平升高，提示髕周環形針刺術較常規康復訓練而言，對患者膝關節功能的改善作用也更為突出。髕骨關節在經環形針刺術后排列發生微小的改變，能夠增加其關節面的峰值應力，減輕髕骨病灶的局部負荷，進而減輕了髕骨關節的壓力。本研究結果還得出，與治療前相比，在治療后1個月、3個月兩組雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm的例數均升高，且在治療后3個月，觀察組雙下肢肌肉圍度平均值差<1 cm例數多于對照組。這可能是因為髕周環形針刺術有助于刺激肌張力和骨細胞，使骨細胞增殖加快。

綜上，髕周的環形針刺術能夠松解髕骨關節炎關節鏡術后患者髕周的軟組織，增加髕骨的活動度，減輕患者髕股關節內的壓力，改善患者肌力與膝關節功能，值得在臨床推廣應用。