“經(jīng)顱重復(fù)針刺激”治療原發(fā)性失眠的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)*

潘立民,陳雪巖,李 巖,董 正

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

原發(fā)性失眠(Insomnia)是因患者入睡或者睡眠障礙導(dǎo)致其睡眠在質(zhì)量和數(shù)量不能滿足正常生理需求的一種疾病[1-3]。流行病學(xué)表明[4-6]，失眠的患病率高達(dá)10%～20%，其臨床上主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時(shí)間短或睡眠深度不足以及寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒或醒后不能再寐，甚至徹夜不眠，同時(shí)長期失眠可以導(dǎo)致患者精神萎靡、反應(yīng)遲鈍和注意力減退，甚至出現(xiàn)焦慮等癥狀，失眠不僅能對身心健康造成困擾，還能影響人們?nèi)粘９ぷ?，也能增加社?huì)和醫(yī)療資源的巨大負(fù)擔(dān)。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療原發(fā)性失眠尚無安全特效的藥物，臨床實(shí)踐中對于原發(fā)性失眠的治療多采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，但鎮(zhèn)靜催眠類藥物易引起依賴性、減藥停藥后易發(fā)生反跳現(xiàn)象以及不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)治療原發(fā)性失眠有其獨(dú)特的優(yōu)勢，研究顯示[7-8]針刺能顯著改善失眠患者的臨床癥狀，且尚未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。因而，針刺在治療原發(fā)性失眠方面具有潛在的優(yōu)勢。本研究運(yùn)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺激”治療原發(fā)性失眠，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

60名原發(fā)性失眠患者來源于2018年1月—2018年12月我院中醫(yī)內(nèi)科門診。采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.3生產(chǎn)隨機(jī)序列，并將其放到不透光的信封中。60名原發(fā)性失眠患者被隨機(jī)分為兩組，分別為針刺組和對照組，每組30名患者。對照組平均年齡(42.03±5.82)歲，男性13例，女性17例，平均病程(2.47±0.81)月；針刺組平均年齡(43.26±5.27)歲，男性14例，女性16例，平均病程(2.77±0.90)月。治療過程中，對照組有1例患者由于依從性差退出研究，針刺組有1例患者由于外出退出研究，最終納入統(tǒng)計(jì)共58例失眠患者。見表1。

表1 兩組原發(fā)性失眠患者基線特征

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡為18～60歲；②根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(CCMD-3)診斷為原發(fā)性失眠；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評(píng)分[9]>7；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①2周內(nèi)服用過精神類藥物；②由其他原因引起的繼發(fā)性失眠患者；③合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病；④妊娠或哺乳期婦女；⑤近期參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予艾司唑侖片(山東信誼制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H37023047)，每次1 mg，每日1次，睡前口服，一共4周。

1.3.2 針刺組 取穴：百會(huì)、四神聰、情感區(qū)(額區(qū))、神門(雙)、三陰交(雙)、心俞(雙)、照海(雙)以及安眠穴(雙)。操作：患者取俯臥位，穴位皮膚表面酒精消毒，選用0.30 mm×40 mm一次性華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，平刺百會(huì)、四神聰和情感區(qū)(額部正中,入前發(fā)際處 ,向后平刺,目內(nèi)眥直上平行于該針兩旁各向后平刺)約20～25 mm，運(yùn)用“經(jīng)顱重復(fù)針刺激”方法，采用重復(fù)的捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)3～5 min，頻率為200 r/min；直刺神門、三陰交、照海和安眠穴約15～20 mm，采用平補(bǔ)平瀉手法，使局部具有酸、麻和脹疼感覺，每次留針30 min，拔針后采用無菌棉球按壓止血，隔日1次，一共4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表 該量表用于人們夜間睡眠質(zhì)量的評(píng)估，也可以用來研究身心健康與睡眠質(zhì)量的相關(guān)性評(píng)價(jià)。分別從主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物與日間功能障礙等7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分為0～21分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差[9]。分別在治療前、治療2周和治療4周時(shí)評(píng)估PSQI。

1.4.2 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)量表 ISI量表[10]用于評(píng)價(jià)患者的失眠嚴(yán)重程度，共有7 個(gè)自評(píng)項(xiàng)目，包含失眠的性質(zhì)、嚴(yán)重程度以及對患者造成的影響3個(gè)方面，得分為0～28分，得分越高表明患者失眠程度越嚴(yán)重，分別在治療前、治療2周和4周時(shí)評(píng)估ISI。

1.4.3 睡眠監(jiān)測 采用wActiSleep-BT無線睡眠監(jiān)測儀與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀觀察并記錄睡眠效率(SE)和實(shí)際睡眠總時(shí)間(TST)，分別在治療前和治療4周時(shí)記錄睡眠監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4.4 安全性指標(biāo) 觀察并記錄研究過程中出現(xiàn)的不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.4進(jìn)行數(shù)據(jù)描述和分析，對于計(jì)量資料，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本Student'sT檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對Student'sT檢驗(yàn)；對于計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用頻數(shù)表示，采用Chi-square或Fisher’s exact檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組原發(fā)性失眠的PSQI量表評(píng)分比較

治療前兩組失眠患者的PSQI量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2、4周，兩組失眠患者的PSQI量表得分均低于治療前水平(P<0.05)。組間比較結(jié)果顯示，治療2、4周時(shí)，針刺組的PSQI量表得分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組原發(fā)性失眠患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)PSQI量表評(píng)分比較

2.2 兩組原發(fā)性失眠的ISI量表評(píng)分比較

治療前兩組失眠患者的ISI量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2周和4周時(shí)，兩組失眠患者的ISI量表得分均低于治療前(P<0.05)。組間比較結(jié)果顯示，治療2周和4周時(shí)，針刺組的ISI量表得分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組原發(fā)性失眠患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)ISI量表評(píng)分比較

2.3 兩組原發(fā)性失眠的睡眠監(jiān)測比較

治療前兩組失眠患者睡眠監(jiān)測中的睡眠效率和實(shí)際睡眠總時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4周時(shí)，兩組失眠患者睡眠監(jiān)測中的睡眠效率和實(shí)際睡眠總時(shí)間均高于治療前(P<0.05)。組間比較結(jié)果顯示，治療4周時(shí)針刺組的睡眠監(jiān)測中睡眠效率和實(shí)際睡眠總時(shí)間均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組原發(fā)性失眠患者治療前后睡眠監(jiān)測比較

2.4 兩組原發(fā)性失眠的不良事件情況

兩組失眠患者于治療過程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。針刺組有2例患者出現(xiàn)針刺相關(guān)不良事件，其中1例患者出現(xiàn)局部疼痛，未給予處理，第2 d自行好轉(zhuǎn)；1例患者出現(xiàn)皮下輕度不適，給予對癥治療，2 d后癥狀消失。

3 討論

失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，其最早記載于《難經(jīng)·四十六難》曰：“老年臥而不寐，少年壯而不寤”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽主動(dòng)，晝屬陽，神營運(yùn)于外，人寤而動(dòng)；陰主靜, 夜屬陰，神歸其舍，人臥而寐，故人體正常睡眠活動(dòng)是神陰陽消長變化而產(chǎn)生，如《景岳全書·不寐》曰：“神安則寐，神不安則不寐”，闡釋神在人體睡眠過程中的重要調(diào)節(jié)作用。針刺作為中醫(yī)治療主要方式之一，最早在兩晉南北朝時(shí)期就用于治療失眠。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“心者，精神之所舍也”，而《血證論》曰:“寐者，神返舍，息歸根之所謂也”，故針刺治療失眠常常采用調(diào)神法。

“經(jīng)顱重復(fù)針刺激”方法是孫申田教授依據(jù)從醫(yī)50余載臨床經(jīng)驗(yàn)在傳統(tǒng)頭針方法的基礎(chǔ)上改良后提出的，其為一種機(jī)械性刺激，通過反復(fù)的捻轉(zhuǎn)改變了生物電而產(chǎn)生的損傷電流,當(dāng)電流達(dá)到一定強(qiáng)度后穿過顱骨而作用人體大腦功能區(qū)的頭皮表面投影區(qū)，改善大腦功能區(qū)的相應(yīng)功能[11-13]?！敖?jīng)顱重復(fù)針刺激”是臨床上治療神志疾病行之有效的治療方法之一，其有3個(gè)關(guān)鍵變量：刺激頻率(捻針?biāo)俣?、刺激時(shí)間(捻針時(shí)間)和刺激周期(間隔時(shí)間)。研究顯示[14-15]“經(jīng)顱重復(fù)針刺激”通過針刺頻率、時(shí)間和周期3種刺激量的疊加作用影響大腦皮質(zhì)的功能，當(dāng)刺激頻率<1 Hz(低頻刺激)時(shí)，大腦皮質(zhì)表現(xiàn)為抑制作用；而當(dāng)刺激頻率>10 Hz(高頻刺激)時(shí),大腦皮層表現(xiàn)為興奮性增高，同時(shí)隨著刺激時(shí)間越長，大腦皮質(zhì)的興奮性也越強(qiáng)。中醫(yī)認(rèn)為，百會(huì)穴為手足陽經(jīng)與督脈交匯之所，可通達(dá)陰陽脈絡(luò)；四神聰為經(jīng)外奇穴，主治失眠、健忘；情感區(qū)(額區(qū))為大腦皮層情緒投射區(qū)，具有調(diào)節(jié)情志作用；三陰交為足三陰經(jīng)交匯之處，能調(diào)和氣血；神門具有補(bǔ)養(yǎng)心氣、寧心安神作用；照海為足少陰腎經(jīng)腧穴，主治神志?。话裁哐榻?jīng)外奇穴，具有安神定志作用，故諸穴共用則可調(diào)和氣血、通達(dá)經(jīng)絡(luò)、寧腦養(yǎng)心和定志安神。同時(shí)配合小幅度、輕捻轉(zhuǎn)、偶伴提插、捻轉(zhuǎn)速度達(dá)200 r/min以上連續(xù)3～5 min的特殊手法治療，從而達(dá)到調(diào)神以安眠的治療效果。

本研究為1項(xiàng)研究針刺治療原發(fā)性失眠的隨機(jī)對照試驗(yàn)。本研究顯示針刺能顯著降低PSQI和ISI得分，改善睡眠質(zhì)量和睡眠嚴(yán)重程度，同時(shí)改善客觀監(jiān)測的睡眠監(jiān)測相關(guān)參數(shù)(睡眠效率和實(shí)際睡眠總時(shí)間)。其可能的原因?yàn)獒槾棠苷{(diào)節(jié)影響睡眠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善5-HT與NE、DA通路之間的平衡[16]，調(diào)節(jié)下丘腦Glu、GABA水平[17-18]，從而改善大腦功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，同時(shí)有臨床研究顯示針刺不僅能改善夜間睡眠質(zhì)量，還能緩解白天疲勞狀態(tài)[19-20]。因此，針刺能顯著改善原發(fā)性失眠患者的睡眠質(zhì)量，降低其失眠嚴(yán)重程度。

本研究的局限性。第一，本研究是1項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，預(yù)先設(shè)定了嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對于其他原因引起的失眠臨床療效尚不確定，可能會(huì)影響“經(jīng)顱重復(fù)針刺激”在廣泛人群中推廣應(yīng)用；第二，本研究治療時(shí)間較短，未進(jìn)行隨訪，對于遠(yuǎn)期療效尚不可知。因此，未來研究需對受試患者進(jìn)行長期隨訪，評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期療效，以期為針刺治療失眠的療效提供更為確切、可靠的依據(jù)。