補腎祛瘀針刺療法加穴位注射治療肺癌骨轉移重度癌痛對5-HT、PGE2和ET-1水平的影響

吳 盛,宋益青,張建軍,王 媛,鐘 歡,何艷霞,歐 暢

(重慶市永川區中醫院,重慶 402160)

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，該病進展至晚期時可使患者發生骨轉移的幾率大大增加，會對患者的骨骼造成溶骨性破壞，進而引發疼痛、脊髓壓迫和高鈣血癥等癥狀，其中強烈的癌痛也嚴重影響了患者的生活質量[1]。世界衛生組織提出可選擇使用阿片類藥物緩解中重度癌痛，如鹽酸羥考酮緩釋片生物利用度高，且鎮痛效果較好，但是由于多種因素，如藥物的不良反應、費用昂貴等原因致使仍有大量的患者止痛效果不夠理想[2-3]。中醫學認為骨轉移癌的形成與腎、肝和脾三臟關系最為密切，其病機主要為“不榮則痛”“不通則痛”兩方面，立“補腎祛瘀”之法進行針刺治療效果顯著，可發揮行氣活血、溫通陽氣和通絡止痛的功效[4-5]。本研究重點探討補腎祛瘀針刺療法加穴位注射治療肺癌骨轉移重度癌痛對5-羥色銨(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)和內皮素-1(ET-1)水平的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2019年12月我院收治的160名肺癌骨轉移重度癌痛患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各80例。對照組男53例，女27例；年齡54～77歲，平均年齡(58.13±3.46)歲；鱗癌15例，腺癌60例，腺鱗癌3例，黏液表皮樣癌2例。觀察組男52例，女28例；年齡55～78歲，平均年齡(59.28±3.66)歲；鱗癌16例，腺癌58例，腺鱗癌3例，黏液表皮樣癌3例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，可比較分析。本院醫學倫理委員會通過本研究。

1.2 診斷、納入及排除標準

1.2.1 診斷標準 參照《NCCN成人癌痛臨床實踐指南解讀》[6]進行癌痛的診斷；參照《中醫內科學》[7]中的相關診斷標準：患者辨證屬腎陰虧虛、氣陰兩虛和瘀血阻滯的中醫學癥候標準。

1.2.2 納入標準 疼痛評價為重度疼痛，疼痛數字評分(NRS)6～10分，預計生存期為3個月以上者；美國東部腫瘤協作組體力狀況(KPS)評分50～70分；無心、肺、肝、腎和血液系統等嚴重疾患；簽訂知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并其他惡性腫瘤如肝癌、胃癌等；合并肝、腎、心功能嚴重異常及感染性疾病者；存在精神疾病者；資料不全，無法判定療效者；依從性差，無法配合者；過敏性體質者；存在治療局部皮膚破潰不適于進行針灸及穴位注射治療者等。

1.3 治療方法

兩組均采用鹽酸羥考酮緩釋片[萌蒂(中國)制藥有限公司，規格：每片10 mg，國藥準字號J20140125，生產批號212410]口服治療，初始劑量為10～20 mg/次，1次/12 h，初始劑量依據入院時NRS評分及既往服藥史進行適當調整，如治療期間出現爆發痛可聯合使用嗎啡片止痛(嗎啡片和鹽酸羥考酮緩釋片的換算比例為2：1)，治療期間鹽酸羥考酮緩釋片的使用量根據患者疼痛緩解程度來進行調整，NRS為1～3分，可原量給藥；NRS為4～6分，增加25%～50%；NRS為7～10分，增加50%～100%。

觀察組在上述治療的同時聯合針刺和穴位注射，穴位選取足三里、懸鐘、大杼、血海、太溪、阿是穴、后溪、曲泉穴、心俞和雙側肺俞，酒精常規消毒穴位處皮膚后，采用0.35 mm×60 mm的一次性無菌針灸針，調整患者呼吸，隨其呼氣時垂直進針，得氣后重插輕提連續重復多次最終刺入皮膚30～50 mm，予平補平瀉手法給予中等刺激，使患者出現酸脹感，有針感后留針25～30 min，期間每10～15min行針1次。之后分別于各處穴位注射復方丹參注射液(正大青春寶藥業有限公司，規格：每支10 mL，國藥準字號Z33020177，生產批號1904263)，1 mL/每穴位，以上操作1次/2 d，兩組均治療4周后進行療效評估。

1.4 觀察指標

1.4.1 止痛療效評估 參照《臨床腫瘤內科手冊》[8]進行評估，完全緩解(CR)：治療后疼痛完全消失；明顯緩解(PR)：疼痛明顯減輕，睡眠不受干擾，大致正常生活；輕度緩解(MR)：疼痛較治療前減輕，但仍有明顯疼痛，睡眠受干擾；無效(NR)：治療后疼痛無緩解。總有效率=(CR+PR)例數/總例數×100%。

中醫癥候、疼痛及體力狀況改善分別于治療前后評估患者脘腹脹滿、納呆少食、黃疸及腹水等癥狀評分，按照癥狀從輕到重分為0～3分，滿分為12分。同時評估兩組患者治療前后NRS及KPS評分差異。NRS評分滿分10分，無痛NRS為0分，輕度疼痛NRS為1～3分，中度疼痛NRS為4～6分，重度疼痛NRS為7～10分，分數越高表示患者疼痛程度越嚴重[9]。KPS評分包括活動、病情和生活自理程度，得分越高表示患者健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，KPS在80分以上為非依賴級，即生活自理級；KPS在50～70分為半依賴級，即生活半自理；KPS在50分以下為依賴級，即生活需要別人幫助[10]。

1.4.2 血清5-HT、PGE2和ET-1水平 治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，4℃，3 000 r/min離心10 min，吸取上清液檢測，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清5-HT、PGE2、ET-1水平。

1.4.3 生活質量評估 采用歐洲癌癥研究治療組織中文版肺癌專用問卷(QLQ-LC13)[11]觀察兩組治療前后疲乏、咳嗽、食欲缺乏、胸痛和氣促等方面的評分，各100分，評分越高生活質量越低。

1.4.4 不良反應 統計兩組治療期間不良反應，如惡心嘔吐、皮膚瘙癢和便秘的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者總有效率為92.50%，對照組為80.00%，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組中醫癥候積分、NRS疼痛評分和KPS評分比較

治療前兩組患者中醫癥候積分、NRS疼痛評分和KPS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后與治療前比較，兩組患者中醫癥候積分、NRS疼痛評分均降低，KPS評分升高，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者中醫癥候積分、NRS疼痛評分低于對照組，KPS評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫癥候積分、NRS疼痛評分和KPS評分比較

2.3 兩組血清5-HT、PGE2和ET-1水平比較

治療前兩組患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后與治療前比較，兩組患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平降低，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清5-HT、PGE2和ET-1水平比較

2.4 兩組治療前后QLQ-LC13評分比較

治療前兩組患者各項QLQ-LC13評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者疲乏、咳嗽、食欲缺乏、胸痛和氣促等評分低于治療前，且觀察組上述各項評分均低于對照組，差異均具有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者不良反應情況比較

觀察組患者共發生不良反應6例(發生率為7.50%)，其中惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢3例，便秘1例；對照組共發生不良反應4例(發生率為5.00%)，其中惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例，便秘1例。兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.427，P=0.514)。

3 討論

肺癌骨轉移是患者癌細胞全身轉移的主要標志，數據顯示，大約30%～40%的肺癌患者會出現骨轉移，骨轉移初期的癥狀多為間歇性疼痛，隨著病情進展而逐漸表現為劇烈的癌痛，如不采取及時的治療措施，則極易導致高鈣血癥、骨折，甚至截癱的發生[12]。目前臨床使用的非甾體抗炎藥和阿片類藥物在控制患者疼痛的同時也造成了胃潰瘍、惡心、嘔吐、腎功能損害及便秘和呼吸抑制等嚴重不良反應，長期應用還存在成癮及耐藥等問題[13]。

表4 兩組治療前后QLQ-LC13評分比較

肺癌屬中醫學“胸痛”“痞癖”“癥瘕”等范疇，肺癌骨轉移屬于疾病晚期，患者多因腎氣衰微、生髓乏源、不能養髓生骨，久病氣虛，六淫或邪毒內侵或余毒流竄結于骨；癌痛的產生則主要是由于“不榮則痛”“不通則痛”，清代王清任《醫林改錯》和唐容川《血證論》提出了“瘀血致痛”的病機，《難經·二十二難》曰:“血得溫而行，得寒而凝”，《素問·舉痛論》認為“寒邪可致血脈流行澀滯”而引起疼痛。腎氣為生命的原動力，腎氣可激發和推動血液的循環，促進瘀血的消散，腎氣不足則推動無力，氣血瘀滯，且“久病及腎”“久病入絡”“久病多瘀”，《素問·陰陽應象大論》篇云：“治病必求于本”，根據骨癌痛腎虛為本、瘀血痰濁為標的病機特點，依據“損有余而益不足”的原則，擬定“補腎祛瘀”為本病的基本治療原則，應以“疏經通絡，補虛瀉實”為治法，通過補腎祛瘀使虛得補、瘀得祛、氣旺血生和血行氣行，從調理臟腑入手，疏通經脈、行氣活血，以達通絡止痛的目的，治療時應以標本同治、補虛化滯兼顧，故以“補腎祛瘀針刺法”治療骨癌痛[14-15]。

中醫外治法在疼痛的治療中占據了重要地位，也積累了豐富的經驗和理論，《靈樞》指出：“經脈者，所以決生死，處百病，調虛實，不可不通”“欲以微針通其經脈，調其血氣，營其逆順出入之會”。針灸穴位可起到調節氣血、疏通經絡進而達到止痛的作用，使針感“氣至病所”，調整臟腑功能，改善氣血運行障礙，從而達到氣血調和、化瘀止痛的目的。懸鐘穴為足少陽脈氣聚注之處，又為八會之髓會。太溪穴為足少陰腎經的輸穴、原穴，具有滋腎陰、壯腎陽和補腎氣等功能，為治療腎虛之要穴，針刺可以達到補益腎陰、理氣止痛的作用。血海穴為足太陰脾經要穴之一，主要功效有益氣統血、養血行血；涼血熄風、調經止血；通經活絡、祛瘀止痛。《黃帝內經》強調針灸治療重在“治神”，肺癌骨轉移患者長期受癌痛的影響和折磨，易產生悲觀、失望及焦慮抑郁等情緒，心理壓力較大，也進一步降低了對疼痛的耐受性，針灸心俞可引導患者集中精神，保持平靜心態，利于經氣的傳導，用患者自身的意念使之氣至病所，減輕疼痛。陳欣菊等[16]研究顯示，運用中醫外治法以痛為腧針刺聯合中藥敷貼法治療中重度癌性疼痛，患者的疼痛次數及程度明顯降低，且較常規鎮痛治療降低了嗎啡的使用量。單純針刺對于中度癌痛的患者具有明顯的治療優勢，而本研究納入的是重度癌性疼痛患者，因此在常規針刺的同時聯合了穴位注射，在中醫辨證理論的指導下，穴位注射不僅發揮了針對穴位的刺激作用，同時局部穴位注射藥物后可維持較長的治療作用，減輕了常規藥物治療引發的不良反應。穴位注射將藥物注射到相應穴位中，逐步循經絡走行傳達到局部，進而直達患處起到止痛的效果，既發揮了毫針止痛的功效，刺激神經傳入中樞，神經元會接受信號，機體自身會釋放具有止痛作用的物質，同時也發揮了藥物止痛的功效。穴位注射用藥:復方丹參注射液的主要成分包含三七、丹參和冰片，丹參具有活血祛瘀、通經止痛和涼血消癰之功效；三七主治外傷出血、胸腹刺痛；冰片具有開竅醒神、清熱止痛的功效，進行穴位注射可通絡止痛、調和氣血及疏通經絡[17]。

本研究結果中，治療后兩組患者的疲乏、咳嗽、食欲缺乏、胸痛和氣促等臨床癥狀、疼痛及KPS評分較治療前明顯改善，且觀察組疼痛緩解程度優于對照組，兩組不良反應差異無統計學意義。提示采用中醫補腎祛瘀針刺療法加穴位注射可達到降低肺癌骨轉移重度癌痛患者疼痛的治療效果，同時改善患者化療期間的各種臨床不適癥狀，提升患者身體機能，增強抗病能力，同時未增加治療的不良反應，安全性可靠。研究顯示，腫瘤細胞產生的PGE2、ET-1和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等疼痛介質可引起轉移性骨痛；腫瘤細胞在骨骼內生長，分泌大量可溶性因子，刺激破骨細胞活性增強，引起骨質破壞、吸收，最終引發劇烈骨痛[18]。5-HT在外周神經系統中是一種痛覺神經遞質，其血清濃度水平一般與患者癌癥疼痛具有正相關關系[19]。本研究中，治療后與治療前比較，兩組患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平降低，觀察組低于對照組。研究表明，針灸可激活腦啡肽神經元抑制疼痛刺激，提高機體痛閾，同時可增加患者機體免疫功能，達到較好的鎮痛作用[20]。復方丹參注射液中的丹參有效成分丹參酮可減輕肺組織細胞變性、抑制炎性反應，促進肺細胞再生；冰片可增加藥物的透皮性，提高單核細胞吞噬活性，清除游離的腫瘤細胞，減少腫瘤細胞的轉移[21]。

綜上所述，補腎祛瘀針刺療法加穴位注射可降低肺癌骨轉移重度癌痛患者血清5-HT、PGE2和ET-1水平，緩解患者臨床癥狀及癌痛程度，提高患者生活質量，且未增加不良反應，安全性可靠。