不同角度頭高位對重型顱腦損傷患者顱內壓和腦灌注壓的影響①

李慧娟

(登封市中醫院手術室， 河南 登封 452470)

重型顱腦損傷是臨床常見急危重癥，致殘及病死率高，嚴重威脅生命安全，及時給予有效治療能控制顱內壓增高，改善神經功能及預后[1]。顱內壓(ICP，intracranial pressure)是指顱內容物對顱腔壁產生的壓力，以腦脊液壓力為主要代表，其正常值為5～15mmHg，平均動脈壓需克服ICP或頸靜脈壓才能正常為腦細胞供血供氧[2]。ICP持續升高會影響患者預后，達到20～25mmHg時需采取措施控制顱內壓[3]。研究指出，采取措施降顱內壓時需依賴內環境調節方能獲得理想效果，而患者體位、周圍環境與內環境調節密切相關[4]。本文以48例重型顱腦損傷患者為研究對象，觀察不同床頭抬高角度對其顱內壓和腦灌注壓的影響，旨在為臨床干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2018-01～2019-03收治的重型顱腦損傷患者48例為研究對象，格拉斯哥昏迷評分≤8分，損傷時間均在2h內，CT檢查預示有顱內壓升高表現，均自愿參加研究。排除開放性顱腦損傷、危及生命需急診手術者或無法采用頭高位體位者。其中男30例，女18例，年齡16～65歲，平均(42.38±15.79)歲，GCS評分(6.43±1.22)分，其中顱內壓輕度升高(ICP<25mmHg)32例，顱內壓中度升高(ICP≥25mmHg)16例。

1.2 干預方法

所有患者均給予降顱內壓、防治腦水腫等基礎治療，監測其心率、血壓、血氧飽和度，開展經顱多普勒檢查，患者仰臥，監護頭架固定后將探頭置于大腦中動脈顳窗耳前區，調整至最佳血流頻譜信號時固定探頭?；颊呷∷轿?，勿使頸靜脈受壓扭曲，記錄TCD頻譜形態。分別抬高床頭角度至15°和30°，監測并參考文獻標準[1]測算、記錄不同床頭角度時患者的平均動脈壓、顱內壓和腦灌注壓。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 48例患者不同角度頭高位各指標變化情況比較: 床頭角度升高后本組患者的平均動脈壓、顱內壓呈下降趨勢(P<0.05)，腦灌注壓雖下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 48例患者不同角度頭高位平均動脈壓、顱內壓和腦灌注壓比較

2.2 32例顱內壓輕度升高者不同角度頭高位各指標變化情況比較: 床頭角度升高后顱內壓輕度升高者的平均動脈壓、顱內壓均呈下降趨勢(P<0.05)，腦灌注壓雖下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 32例顱內壓輕度升高者不同角度頭高位各指標變化情況比較

2.3 16例顱內壓中度升高者不同角度頭高位各指標變化情況比較:床頭角度升高后顱內壓中度升高者的平均動脈壓、顱內壓和腦灌注壓呈下降趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 16例顱內壓中度升高者不同角度頭高位各指標變化情況比較

3 討論

顱內壓升高可導致腦灌注壓下降，引發腦缺血，也是造成繼發性腦損傷的重要因素[5]。體位治療能促進腦脊液吸收及腦靜脈回流，降低顱腔內容物總容積，降顱壓[6]。但抬高床頭時腦灌注壓也會降低，治療時需在有效將顱壓的同時維持足夠的腦灌注，以免引發腦缺血或出現二次腦損傷，但目前何種角度頭高位最佳仍有待明確。

平均動脈壓是一個心動周期中某一動脈血壓的平均值，能反映患者血壓波動的整體水平[7]。本研究發現，床頭從0°抬升至15°、30°時，平均動脈壓也顯著降低，表明床頭抬高至一定高度后會明顯影響血流動力學，其原因在于體位增高后受重力影響上半身血液會轉移至周圍靜脈，減少回心血量，使血壓明顯下降，這一結論與既往研究一致[4]。目前，體位變化影響顱腦損傷患者血壓的機制尚未明確，但對于重癥顱腦損傷患者，不宜過度降低血壓水平，以免降低腦灌注，加劇腦損傷，應結合顱內壓水平將床頭抬高至0～30°的安全范圍內后[8]。本研究顯示，床頭從0°抬升至15°、30°時，顱內壓顯著降低，抬升至30°時顱內壓處于最低狀態。床頭抬高后靜脈壓隨之降低，血液回流加快，顱內血容量減少，且在重力作用下腦脊液朝蛛網膜下腔移動，導致其容量減少，因而顱內壓下降更明顯。在生理狀態下顱內壓略高于腦靜脈壓，因此可將腦灌注壓估算為平均動脈壓與顱內壓間的壓力差，與腦血流量成正比，正常情況下處于恒定狀態。本研究顯示，床頭從0°抬升時，腦灌注壓僅略微下降，可見床頭抬升至30°會顯著影響顱內壓而對腦灌注壓無明顯作用，提示該頭高位能降顱壓并保證足夠的腦灌注。本研究還發現，顱內壓輕度升高者床頭從0°抬升至15°、30°時顱內壓均明顯下降，腦灌注壓無明顯變化，而中度升高者床頭抬高時顱內壓均顯著下降，抬高至15°時腦灌注壓雖下降但無明顯差異，抬高至30°時腦灌注壓則顯著下降，因此對于顱內壓中度升高者床頭抬高至15°能在降低顱內壓的同時維持足夠的腦灌注壓。受重力影響患者的平均動脈壓均會下降，顱內容積是影響腦脊液位移與靜脈血容積的關鍵因素，當顱內壓較低時受自主調節功能影響腦血管壓力仍能處于正常范圍內，床頭抬高至30°時可顯著影響顱內壓而對腦灌注壓無明顯影響。當顱內壓持續增高至一定程度(≥25mmHg)時腦血管已喪失正常的自我調節功能，腦內順應性下降，顱內容積出現很小的變化即可導致灌注壓出現顯著改變。因此，對于中度顱內壓升高者不能一味抬高床頭，15～20°的頭高位即可滿足要求。

綜上所述，床頭抬高30°能顯著降低重型顱腦損傷患者的顱內壓水平，保證有效灌注壓，是急診搶救過程中值得推薦的安全治療性頭高位。