椎管內麻醉與全身麻醉對老年下肢骨折手術患者預后的影響①

苗紅玲,劉鐘珊,閆小強,高學超

(開封市中心醫院麻醉科,河南 開封 475000)

隨著人類老齡化進程的不斷推進，2018年聯合國世界衛生組織(WHO)經過對全球人體素質和平均壽命進行測定，對年齡劃分標準提出了新的規定，80～99歲稱為老年，大于100歲稱為長壽老人。由于老年人生理特點，接受骨科手術的老年患者比例不斷增加，以下肢骨折手術居多。老年下肢骨折手術麻醉方式的選擇一直不同，現行方案基本有四種：區域神經阻滯，椎管內麻醉，全身麻醉和聯合麻醉方式。不同的麻醉方式對患者的預后皆有不同的影響，地市級醫院麻醉條件差，預麻間及復蘇室配備不完善，高齡患者術后轉入重癥監護室為骨科醫師所青睞，但麻醉方式是否是患者需要轉入重癥監護室的直接因素，如何有效利用重癥監護室資源。本研究在于比較椎管內麻醉與全身麻醉對老年術后患者預后及平均住院時間等的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇 納入標準：①常規影像檢查下肢骨折需手術治療。②年齡≥75歲，無明顯手術禁忌證。③ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。④無四肢手術史。排除標準：①全身多處骨折。②有重要臟器損傷及障礙。③有凝血功能異常或其他免疫系統疾病。④有精神障礙者。退出標準：①手術時間>3h。②術中出血>600mL。③術中改變手術及麻醉方式。

1.2 病例資料

本研究病例均選取下肢骨折需手術治療的老年患者(年齡≥75歲)，男126例，女58例，年齡75～94歲。按麻醉方式不同分為兩組：椎管內麻醉組：126例，男78例，女48例，年齡75～94(平均83.63歲)；術前ASA分級Ⅱ～Ⅳ級，平均手術時間108.76min，術后轉入重癥監護室(ICU)64例，轉入普通病房62例，平均住院9.56d。其中PCIA鎮痛118例(93.65%)。全身麻醉組：58例，男48例，女10例，年齡75～92(平均81.88)歲；術前ASA分級Ⅱ-Ⅳ級，平均手術時間98.46min，術后轉入重癥監護室(ICU)58例，平均住院12.34d。PCIA鎮痛50例(86.21%)。術后情況：A組椎管內麻醉術后新發心臟并發癥2例，新發肺部并發癥0例，譫妄發生2例。B組全身麻醉術后新發心臟并發癥1例，新發肺部并發癥6例，譫妄發生8例。兩組術后院內死亡率均為0例。

1.3 麻醉方法

全身麻醉組：靜脈注射咪達唑侖(0.05～0.1mg/kg)、舒芬太尼(0.5～1μg/kg)、依托咪酯(0.2～0.4mg/kg)、順阿曲庫銨(0.1～0.4mg/kg)麻醉誘導后，行喉罩置入機械輔助通氣。術中瑞芬太尼(0.2～0.4μg/kg·min)和丙泊酚(2～4mg/kg·h)維持麻醉深度，用量隨麻醉深度調節。椎管內麻醉組：患者側臥(患肢在下)選取穿刺間隙L2-3或L3-4，1%利多卡因5mL局部浸潤麻醉，硬膜外穿刺針穿刺至硬膜外腔，腰麻針拔出針芯見腦脊液后0.75%羅哌卡因2mL蛛網膜下腔緩慢推注，留置硬膜外導管3～4cm，患者平臥測麻醉平面。待患者麻醉平面穩定后給予右美托咪定(0.02～0.04μg/kg)加鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液250mL靜脈滴注(時間>15min)術中鎮靜，持續面罩吸氧。

1.3 觀察及評價指標

觀察兩組患者麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、麻醉后5min(T2)、麻醉后15min(T3)、麻醉后30min(T4)、手術開始即刻(T5)及出手術室即刻(T6)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化情況比較。根據患者術中、出室前的循環系統及呼吸系統的穩定情況選擇送返重癥監護室或普通病房。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組不同時間點MAP、HR水平比較

見表1。

表1 兩組患者不同時間點MAP、HR水平比較

椎管內麻醉組：T2～T5HR顯著低于T0，差異有統計學意義(P<0.05)；T1～T5MAP與T0比較差異無統計學意義(P>0.05)；T6即刻HR、MAP與T0比較差異有統計學意義(P<0.05)。全身麻醉組：T1～T5HR、MAP顯著低于T0組，差異有統計學差異(P<0.05)；T6即刻HR、MAP與T0比較差異有統計學意義(P<0.05)。椎管內麻醉組T1～T6均顯著高于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 術后情況及住院時間比較

術后椎管內麻醉組轉入重癥監護室64例，轉入普通病房62例；全身麻醉組轉入重癥監護室58例，轉入普通病房0例，比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后椎管內麻醉組平均住院時間9.56d明顯低于全身麻醉組12.34d，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 術后并發癥比較

麻醉方式對患者術后新發的心肺腦并發癥的影響采用組間χ2檢驗，比較二者無統計學差異(P>0.05)，麻醉方式對患者術后并發癥的發生并無直接影響。

3 討論

老年人劃分標準較多，年齡≥75歲的患者重要臟器功能減退嚴重，創傷、疼痛、麻醉、手術等刺激常可誘發患者潛在疾病導致死亡[1]。本研究選取年齡75歲以上老年下肢骨折手術的患者比較椎管內麻醉與全身麻醉兩種方式對其預后的影響。

高齡患者下肢手術的麻醉應選安全、有效、全身影響小的方式，椎管內麻醉多單次腰麻給藥，對于手術時間長的病人仍有一定局限性，且與操作者技術有一定關聯；全身麻醉藥量可控性好，但老年人對麻醉藥品敏感性增加，清除代謝率降低，導致麻醉深度不易控制，麻醉蘇醒時間延長，且外科醫師多因全身麻醉的蘇醒問題而選擇讓病人術后回重癥監護室；區域神經阻滯常需超聲引導，對操作者技術要求高，且存在阻滯不完善的情況，臨床應用多需聯合淺全麻，費用較高，地市級醫院由于技術及經費限制應用并不廣泛。麻醉方式的選擇對于老年患者預后的影響報道較多，大部分學者都認為與單純全身麻醉比較，椎管內麻醉及區域神經阻滯術后心肺并發癥發生率減少，且椎管內麻醉對患者認知功能影響更小，認知功能發生率更低，不失為更好的麻醉方式[2，3]。本研究中椎管內麻醉組T1～T6MAP、HR均較全麻組平穩，進一步證實了椎管內麻醉對老年下肢手術患者的血流動力學影響更小。Daszkiewicz et al指出,接受椎管內麻醉的下肢手術患者麻醉期間內分泌系統功能較為穩定,對患者腦記憶蛋白表達影響較小,生命體征指標及中樞神經也未發生較大波動,安全性和麻醉效果均較好[4]。地市級醫院麻醉科條件有限，麻醉復蘇室建設落后，麻醉醫師人員缺乏、工作繁重，麻醉護理人員配制不足，且缺乏麻醉護理專科教育背景，甚至有些地市級醫院目前仍沒有麻醉恢復室。老年人全身麻醉后手術室蘇醒不徹底，外科病房護理條件達不到要求都成為老年人麻醉方式選擇不可回避的因素。本研究中結果顯示全身麻醉組患者術后均轉入重癥監護室，椎管內麻醉組49.21%(62例)轉入普通病房，僅有2例術后72h內發生急性心力衰竭由普通病房再次轉入重癥監護室。Szlejf等對重癥監護室的老年病人進行研究發現，老年病人ICU不良事件發生率較高，且住院時間較長，死亡率較高[5]。而我國重癥監護室不良事件上報體系不完善，目前仍無準確可靠的數據說明以上觀點。國內大多數地市級醫院麻醉科及重癥監護室分屬不同科室，相互獨立，麻醉醫師、外科醫師及重癥醫師溝通欠佳，不利于患者的綜合管理及治療。且患者圍術期鎮痛用藥外科醫師、麻醉醫師及重癥醫師存在交叉用藥、過量用藥的現象，導致患者圍術期意外發生率增加，本研究對于患者在重癥監護室接受的治療并沒有深一步的研究和探討，缺乏有效的數據支持，但重癥監護室不能作為老年患者麻醉的第二恢復室。

麻醉學科發展應加強對地市級醫院的基礎設施及人員配置的投入，提高麻醉護理人員的專科知識素養，減少麻醉因素對患者預后的影響。