經顱直流電刺激結合言語訓練對卒中伴Broca失語患者抑郁障礙的影響①

劉起山，溫金峰，張新普

(廣東三九腦科醫院，廣東 廣州 510000)

腦卒中急性期和康復過程中失語癥的發病率分別為30%和34%，其中，Broca失語是最為常見的類型之一，主要表現為自發性的言語障礙、不能言語、用詞錯誤等，理解障礙較表達障礙不明顯[1]。研究表明，腦卒中患者言語障礙后因無法建立有效語言溝通出現社交困難，產生心境低落、悲觀等情緒，更容易發生抑郁，腦卒中后抑郁癥的發病率達31%，而并發失語癥后抑郁癥發病率可高出1.5倍，主要表現為持續性的心境低落、興趣下降、意志活動減退。言語障礙患者更容易發生抑郁，抑郁又會導致無法積極配合治療，從而進一步影響言語功能的恢復，因此改善不良情緒，對患者言語及心理的康復尤為重要。經顱直流電刺激(transcranialdirect currentstimulation，tDCS)，是一種無創的神經電刺激技術，通過細小電極傳遞恒定低壓電流至特定腦區，對皮層興奮性進行調節，繼而影響大腦功能的改變[2]。近年來，已有實驗表明將tDCS應用于抑郁癥的治療，且效果良好[3]。但以往報道更側重于卒中伴抑郁的研究，對伴有Broca失語的抑郁障礙的治療國內鮮有報道，本研究旨在探討言語治療結合tDCS治療對卒中伴Broca失語患者抑郁障礙的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經廣東三九腦科醫院醫學倫理委員會批復同意開展本項研究后，選取2018-03～2019-12于我院治療的60例卒中伴Broca失語后抑郁障礙患者為研究對象，患者家屬簽署知情同意書。納入標準：①首次發病，病程在60d內；②診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)中腦卒中后抑郁癥診斷標準；③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項版本總評分≥18分。排除標準：①合并有嚴重心、肺、腎、肝等功能不全等疾病。②使用植入性電子裝置及金屬器件者；③刺激區域痛覺過敏者。剔除標準：因個人原因不能完成全程觀察者。

上述患者根據隨機數表法隨機分為觀察組、對照組，因不能完成全程觀察脫落1例，最終觀察組30例，對照組29例。2組患者一般資料比較，同性別比、病變性質、文化程度上經χ2檢驗結果顯示，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者年齡經兩獨立樣本t檢驗結果顯示，差異無統計學意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 方法

2組均進行常規康復訓練及護理，觀察組在對照組言語訓練基礎上加用tDCS治療。言語訓練采取一對一原則，在安靜、寬敞的環境下進行，30 min/次，5次/周，共治療4周，治療內容包括聽理解訓練、閱讀訓練、口語表達訓練等。

tDCS方法：①電流強度設置為2.0mA；②電極片放置位置：陽極置于左側額葉背外側區，陰極置于右側額葉背外側區；③訓練的時間及周期為20min/次，5次/周，共治療4周。

1.3 評定標準

由同一設盲治療師于治療前后評定患者言語功能和抑郁障礙的嚴重程度。① WAB評分：子項目包括自發語言、理解、復述、命名4個方面，本研究選擇自發語言(信息量、流暢度)、復述(詞、句子)、命名(物體命名、自發命名、完成句子、反應性命名)3個子項目進行評定；自發語言20分、復述100分，命名100分，共計220分。②漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)：于治療前，治療后第2、第4周末分別評定患者的情緒，通過評定指標來觀察療效。

1.4 統計學方法

2 結果

治療后，2組患者WAB各項評分較治療前均提高(P<0.05)，且觀察組優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后WAB評分比較分)

治療后第2周、第4周末，2組患者HAMD、HAMA評分較組內治療前均改善(P﹤0.05)，治療后第4周末，對照組較觀察組改善明顯(P﹤0.05)，見表2。

表2 2組治療前后HAMD、HAMA評分比較分)

3 討論

腦卒中后抑郁癥(post-stroke depression， PSD)[4,5]，是指在腦卒中疾病發生后，產生不同程度的持續2周及以上的抑郁癥狀，主要特征表現為思維能力遲緩、活動機能的減退，以及情緒低落。抑郁癥患者的死亡人數占全球總死亡人數的1.4%[6]，在中國，抑郁癥患者發生自殺未遂的風險是正常人群的5倍[7]。卒中伴Broca失語的患者因產生言語困難、用詞錯誤等導致交流障礙。由于抑郁癥的表現，導致患者對不能良好配合言語治療，繼而影響言語功能的恢復，這樣的惡性循環使患者言語、心理功能的全面康復受到影響，為社會和家庭帶來經濟和心理負擔。

本研究結合卒中伴Broca失語的臨床特點，強調言語治療與tDCS相結合，言語治療通過刺激-反應等言語訓練方法，強調反復、特定功能訓練，促進言語中樞神經系統功能重組，tDCS側重于對抑郁障礙干預。結果顯示，治療后WAB子項目分值較治療前改善明顯(P<0.05)，其機制與促進受損部位語言區皮層功能調節有關[8]。

tDCS是一種非侵入性的經顱刺激方法，通過對神經元靜息電位的改變、神經元興奮性的調節，以達到對神經活動的調控作用。研究顯示，抑郁癥患者的左背外側前額葉皮層代謝減慢、腦血流量減少，右背外側前額葉皮層代謝亢進。有證據顯示，大腦右半球參與處理負面情緒、無建設性思維，介導警覺和興奮，左半球處理愉快體驗及參與決策。因此，本研究選擇左、右背外側前額葉皮層分別為陽極刺激位點和陰極刺激位點，通過興奮左側大腦半球、抑制右側大腦半球，以調節大腦情感、緩解抑郁癥狀。結果表明，HAMD、HAMA評估治療前后，觀察組較對照組療效明顯(P<0.05)，提示雙側經顱直流電可有效改善卒中伴Broca失語后抑郁障礙，其機制考慮tDCS電流在陽極向陰極流動過程中，一部分電流通過并刺激大腦皮層，起到調節大腦皮層興奮性的作用；電極陽極向神經細胞的樹突或胞體靠近時，引起靜息膜電位的降低、去極化的產生，從而提高刺激部位神經元的興奮性；陰極向神經細胞的樹突或胞體靠近時靜息電位升高并發生超極化，從而抑制刺激部位神經元的興奮性。

本研究只將理解能力較好的Broca失語癥患者納入研究對象，tDCS在其他類型失語癥后抑郁障礙中的應用還有待探討。