經(jīng)皮腎微造瘺順行灌注法在輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用①

王曉寧，劉全亮，江 波，夏 維，吳玉婷，伍耿青

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

輸尿管上段結(jié)石為泌尿外科常見疾病，原發(fā)輸尿管結(jié)石極為少見，90%以上繼發(fā)于腎內(nèi)結(jié)石，多是因泌尿系統(tǒng)內(nèi)尿液的礦物質(zhì)結(jié)晶沉積而形成[1]。輸尿管一旦形成結(jié)石，將會(huì)堵塞輸尿管，進(jìn)而損傷患者腎功能。初期患者常伴有疼痛、血尿、排尿困難等癥狀，隨著病情進(jìn)展可能出現(xiàn)膿尿、腎功能不全等表現(xiàn)，對(duì)患者健康構(gòu)成較大威脅[2,3]。既往臨床多采用保守治療及手術(shù)治療，治療效果未達(dá)到臨床預(yù)期。近些年，隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的完善，輸尿管上段結(jié)石的治療效果得到提高，但腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)種類較多，不同的治療方法其效果也不盡相同[4-5]。鑒于此，本研究就經(jīng)皮腎微造瘺順行灌注法在輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用效果進(jìn)行如下分析，以期為輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016-01～2019-12于我院泌尿外科實(shí)施輸尿管鏡碎石治療的輸尿管上段結(jié)石患者90例，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)且獲得患者同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各45例。對(duì)照組男33例，女12例；年齡24～70歲，平均(46.65±5.89)歲；左側(cè)26例，右側(cè)16例，雙側(cè)3例；結(jié)石直徑6～33mm，平均(16.27±4.52)mm。試驗(yàn)組男34例，女11例；年齡24～71歲，平均(46.83±6.14)歲；左側(cè)25例，右側(cè)16例，雙側(cè)4例；結(jié)石直徑6～32mm，平均(16.29±4.51)mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)泌尿系統(tǒng)B超、CT檢查確診；②體外超聲碎石治療無效者；③患者依從性較佳；④符合手術(shù)指征；⑤患者依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)；②凝血功能障礙；③尿路嚴(yán)重狹窄或感染；④心肝腎功能衰竭者；⑤骨骼畸形無法取截石位者。

1.3 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)輸尿管鏡碎石，試驗(yàn)組行經(jīng)皮腎微造瘺順行灌注碎石，所有手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成。

1.3.1 經(jīng)皮腎微造瘺順行灌注碎石: (1)經(jīng)皮腎微造瘺：所有患者術(shù)前均進(jìn)行B超檢查，準(zhǔn)確找到穿刺部位，于第12肋下、腋后線及肩胛下角線之間選定穿刺點(diǎn)。取俯臥位，實(shí)施浸潤麻醉，針對(duì)積液的腎盞采用一次性中心靜脈導(dǎo)管(7F)穿刺針穿刺，回抽有尿液時(shí)表明穿刺針到達(dá)合適深度。將導(dǎo)絲利用導(dǎo)絲推注器從穿刺針側(cè)孔送入腎臟，導(dǎo)絲進(jìn)入腎臟后將穿刺針退出，然后切開0.4cm穿刺點(diǎn)處的皮膚，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，對(duì)穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張后置入中心靜脈導(dǎo)管，推入導(dǎo)管至所需深度，到達(dá)后中心靜脈導(dǎo)管采用固定翼縫合固定，連接集尿袋。(2)順行灌注下輸尿管鏡碎石：實(shí)施硬膜外麻醉，在先前留置的腎造瘺管進(jìn)水，3000mL灌注袋60cm H2O壓力下進(jìn)行灌注。經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，并將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管口，輸尿管鏡隨導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管上段，仔細(xì)觀察內(nèi)部情況，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石，使用鈦激光光纖碎石，功率設(shè)置：0.8～l.2 J/12～16Hz。若輸尿管被結(jié)石完全梗阻，可先采用鈥激光碎石，促進(jìn)結(jié)石松動(dòng)，在不完全梗阻下順行注水，繼續(xù)碎石，需碎至2mm以下，留置導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。

1.3.2 傳統(tǒng)輸尿管鏡碎石: 實(shí)施硬膜外麻醉，協(xié)助患者取截石位，將輸尿管鏡通過尿道置入，進(jìn)入患側(cè)輸尿管，確定結(jié)石位置后采用鈥激光碎石，粉碎完成后放置導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組碎石效果、手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)碎石效果：術(shù)后1周，所有患者均進(jìn)行泌尿系統(tǒng)B超檢查，結(jié)果顯示結(jié)石排盡即為完全清除，否則為失敗；統(tǒng)計(jì)碎石過程中結(jié)石漂移率。(2)手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等，并進(jìn)行對(duì)比。(3)并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后發(fā)熱、切口感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 碎石效果

試驗(yàn)組完全清石率高于對(duì)照組，結(jié)石漂移率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組完全清石率及結(jié)石漂移率對(duì)比[n=45,n(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中出血量對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.3 并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組切口感染、出血發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n=45,n(%)]

3 討論

輸尿管上段結(jié)石當(dāng)前治療以手術(shù)為主，但手術(shù)方法多樣，如開放性手術(shù)治療、輸尿管鏡碎石術(shù)、輸尿管腎鏡碎石術(shù)等，傳統(tǒng)開放性手術(shù)因創(chuàng)傷較大已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代，微創(chuàng)手術(shù)已成為首選治療方法[6～8]。輸尿管上段結(jié)石治療中以經(jīng)尿道逆行輸尿管鏡碎石術(shù)最為常用，尤其針對(duì)第4、5腰椎水平的輸尿管上段低位結(jié)石效果較佳[9]。但在手術(shù)過程中，若存在結(jié)石梗阻，碎石能量及水流逆向沖擊使梗阻以上輸尿管會(huì)出現(xiàn)增粗，輸尿管鏡無法追蹤結(jié)石，使得結(jié)石出現(xiàn)漂移，甚至進(jìn)入腎臟，影響手術(shù)治療效果，手術(shù)清石率較低[10～12]。

相關(guān)研究顯示，為降低患者結(jié)石漂移率，提高結(jié)石清除率，臨床可通過調(diào)整體位、降低水流灌注壓力、減小沖擊能量等措施[13]。上述措施雖在一定程度上提高結(jié)石清除率，但部分措施操作時(shí)會(huì)影響術(shù)野、增強(qiáng)操作難度，無法從根本上解決實(shí)際存在的問題。持續(xù)的水流沖刷是保證尿管鏡碎石時(shí)良好腔內(nèi)視野的基礎(chǔ)，而水流的逆向沖擊會(huì)上推結(jié)石，因此如何在維持良好術(shù)野的同時(shí)降低結(jié)石漂移率是輸尿管鏡碎石術(shù)成功的關(guān)鍵[14,15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組完全清石率高于對(duì)照組，結(jié)石漂移率、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組。表明輸尿管上段結(jié)石患者采用輸尿管鏡經(jīng)皮腎微造瘺順行灌注碎石效果較好，能夠降低結(jié)石漂移率及術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率，提高結(jié)石清除率，利于患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因?yàn)榻?jīng)皮腎微造瘺順行灌注法改變傳統(tǒng)輸尿管鏡操作的進(jìn)水路徑，使水流由腎盂順行而下至輸尿管遠(yuǎn)端，能夠保證良好的術(shù)野，并可避免對(duì)結(jié)石的逆向沖擊，從而降低結(jié)石漂移率，提高結(jié)石清除率[16,17]。

經(jīng)皮腎微造瘺順行灌注碎石技術(shù)主要有以下優(yōu)勢：①灌注液經(jīng)腎盂順行而下至輸尿管遠(yuǎn)端，能夠避免傳統(tǒng)方法的弊端，減少結(jié)石漂移；②術(shù)中經(jīng)皮腎穿刺造瘺時(shí)采用中心靜脈導(dǎo)管出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥少，適宜臨床推廣；③術(shù)前在B超引導(dǎo)下降導(dǎo)管遠(yuǎn)端置入輸尿管上段管腔除可實(shí)現(xiàn)引流灌注，還能夠?qū)芮贿M(jìn)行封堵，避免結(jié)石上移；④術(shù)前對(duì)腎內(nèi)積水進(jìn)行造瘺引流，可減輕壓迫輸尿管，降低進(jìn)鏡難度；⑤留置腎造瘺管碎石，便于灌注液引流，使腎盂內(nèi)壓力減輕，從而預(yù)防感染、保護(hù)腎功能[18～20]。

綜上所述，經(jīng)皮腎微造瘺順行灌注法在輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石中應(yīng)用效果顯著，可提高完全清石率，減低結(jié)石漂移率，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。