提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平的若干措施探討

黃彥英

（東莞市中醫(yī)院醫(yī)保辦 廣東 東莞 523000）

當(dāng)前政府將“病有所醫(yī)” 作為醫(yī)療行業(yè)的工作目標(biāo)之一，在新醫(yī)療改革中開始將醫(yī)療保險作為其中的重要組成部分。所以醫(yī)院方面需要提升自身的業(yè)務(wù)水平，讓患者能夠享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但由于存在政策規(guī)定的約束，所以使得醫(yī)院在醫(yī)療保險方面的工作管理難度增大，且效率較低。

1. 影響醫(yī)院醫(yī)療保險管理績效水平提升的主要因素

1.1 外部影響因素

（1）政府對醫(yī)院實現(xiàn)多方面監(jiān)管

自2005 年開始醫(yī)院開展管理年活動，隨后是“三甲” 評審，然后是大型醫(yī)院巡查，再到公立醫(yī)院改革，當(dāng)前各級別的地方政府都開始關(guān)注并要求確定醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的第一責(zé)任人，強(qiáng)化對醫(yī)保的管理工作，并且對于醫(yī)院在醫(yī)保方面所出現(xiàn)問題的處罰明顯加重。

2018 年2 月衛(wèi)計委表示當(dāng)前我國醫(yī)保參保人數(shù)已超過13.5億，且市、省及跨省醫(yī)療保險統(tǒng)籌逐漸開通即報，由于各級政府部門對此嚴(yán)格監(jiān)管，且相關(guān)管理機(jī)構(gòu)所存在的行政壟斷和執(zhí)行的拒付制，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)院成為整個醫(yī)療保險管理體系中的弱勢群體，不僅相關(guān)管理成本顯著上升，管理難度也明顯加大。

（3）醫(yī)療行業(yè)之間的競爭極為激烈

由于全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通異地即時結(jié)報平臺，所以當(dāng)前醫(yī)院所能夠收治的醫(yī)療保險患者范圍更加廣闊，與之對應(yīng)的是患者對于定點醫(yī)院的可選擇度更高。由于競爭主體向著多元化發(fā)展，所以醫(yī)院方面必須要主動提升自身的服務(wù)、質(zhì)量、安全、技術(shù)和聲譽，如此使得醫(yī)院之間存在激烈的綜合能力競爭。

（4）定點醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議存在壟斷情況

醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是由代表政府行使管理權(quán)限的醫(yī)保中心進(jìn)行起草與制定的，所以在此局面下，醫(yī)院本身只能被動接受，不具有議價能力，必須要按照相關(guān)的政策內(nèi)容為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，但同時還需要按相關(guān)要求管控醫(yī)保中心的費用支出，由于雙方存在不對等情況，所以醫(yī)院很可能出現(xiàn)政策性虧損。

1.2 內(nèi)部影響因素

（1）醫(yī)院員工缺乏醫(yī)療保險管理意識

醫(yī)院的員工未能對醫(yī)保病人的相關(guān)數(shù)據(jù)、費用總額、支付以及藥品比例等進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，所以導(dǎo)致一直處于被動控制醫(yī)保均費的狀態(tài)。

（2）管理人才不足

（二）引介者的再敘述相當(dāng)于文本的再創(chuàng)造。閱讀過程中，兒童讀者的接受思維處于較為被動的感悟狀態(tài)，在思辨思維較弱的環(huán)境中，引介者就占據(jù)了信息渠道，成為作者的信息代言。于是，究竟是“鳳凰涅槃”還是“鳩占鵲巢”，取決于引介者的審美經(jīng)驗和話語態(tài)度。“鳳凰涅槃”式的閱讀引導(dǎo)，在引介者主體經(jīng)驗的轉(zhuǎn)換中已經(jīng)實現(xiàn)了文本的超越，能夠沉積兒童讀者審美經(jīng)驗；“鳩占鵲巢”式的閱讀混入諸如淺層解構(gòu)，錯誤解構(gòu)，各種思想觀念的代言解構(gòu)等信息屏障，只會將兒童文學(xué)的信息引向負(fù)面的方向。

目前醫(yī)院醫(yī)保管理相關(guān)的人員所學(xué)習(xí)的普遍是醫(yī)學(xué)或護(hù)理等專業(yè)，本身與管理行業(yè)不存在關(guān)聯(lián)，所以缺乏必要的管理技能與知識，而當(dāng)前醫(yī)療保險管理工作日漸復(fù)雜，所以很難應(yīng)對。

（3）缺乏較強(qiáng)的成本意識

由于醫(yī)療保險管理人員自身的成本意識不足，所以導(dǎo)致醫(yī)院很難有效控制均費，而且導(dǎo)致耗材和藥品兩項非技術(shù)項目在住院費中所占比例較高，所以導(dǎo)致醫(yī)院所能夠獲得的經(jīng)濟(jì)效益大大降低。

（4）對于醫(yī)療保險的政策及管理措施缺乏足夠認(rèn)識

由于相關(guān)管理人員對于醫(yī)療保險的政策及管理措施缺乏足夠認(rèn)識，導(dǎo)致在具體管理過程中無法達(dá)到預(yù)期的效果。

2. 提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平的措施

2.1 針對外部因素的措施

（1）加強(qiáng)與醫(yī)保中心的博弈

通過加強(qiáng)與醫(yī)保中心間的博弈，提高醫(yī)保中心對醫(yī)院的付費標(biāo)準(zhǔn)，并降低醫(yī)療保險中所存在的各項不合理費用。病例出科時，必須要有臨床醫(yī)保專管員先自行進(jìn)行審核，然后由醫(yī)保辦專職人員進(jìn)行再審核，最后再由智能審核管理系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控。此外還需要組織醫(yī)護(hù)人員定期學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)的知識與規(guī)定，并共同分析所存在的不合理費用及其成因，以醫(yī)師承擔(dān)財務(wù)經(jīng)濟(jì)處罰等方式，盡可能減少醫(yī)生方面所出現(xiàn)的不合理費用操作情況。

（2）要求醫(yī)保中心加快撥款速度

醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)保中心加快撥款，以可能減少院方自身的資金墊付情況，從而有效提升院方的資金周轉(zhuǎn)效率。同時醫(yī)院方面必須要確保相關(guān)的數(shù)據(jù)、資料和信息都要做到正確無誤，確保醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作高效開展。

2.2 針對內(nèi)部因素的措施

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)工作

首先，需要加強(qiáng)對新醫(yī)保相關(guān)的政策及規(guī)定內(nèi)容的培訓(xùn)，以促進(jìn)其更好的了解相關(guān)基礎(chǔ)知識，并有效落實政策及規(guī)定內(nèi)容；其次，加強(qiáng)突發(fā)狀況的培訓(xùn)，由于醫(yī)護(hù)人員在為參保患者服務(wù)的時候很可能會出現(xiàn)難以處理的突發(fā)情況，只有對其妥善處理，才能夠有效提升服務(wù)質(zhì)量；第三，需要對醫(yī)療保險服務(wù)加強(qiáng)培訓(xùn)，院方必須要能夠充分了解自身的優(yōu)勢所在。

（2）強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保與競爭意識

新醫(yī)改下參保患者對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇與消費質(zhì)量方面存在更高的要求，所以院方必須要強(qiáng)化醫(yī)保意識，進(jìn)而強(qiáng)化服務(wù)和競爭意識。如此要求醫(yī)保人員必須能夠充分認(rèn)識到所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，通過科學(xué)、合理的服務(wù)理念，在保證患者利益和滿足其合理要求的同時，還能夠?qū)崿F(xiàn)對相關(guān)成本支出的有效控制，有效提升醫(yī)療保險管理工作的效率和質(zhì)量。

（3）必須要與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和諧相處

一般情況下，醫(yī)院和醫(yī)保管理部門本身存在明顯的對立，雙方之間在醫(yī)保管理問題方面互不相讓，處于對立方，但雙方同時又是共同服務(wù)于人民群眾，所以必須要確保醫(yī)院和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間的有效交流、互相配合和理解，才能夠幫助醫(yī)院及時且詳細(xì)的了解醫(yī)療改革制度變化，進(jìn)而不斷提升自身的醫(yī)療管理績效水平。

（4）完善醫(yī)療保險相關(guān)制度

醫(yī)院需要完善醫(yī)療保險相關(guān)的管制力度，要按照相關(guān)的規(guī)章制度確定各個崗位的職責(zé)及管理流程，必須要將各權(quán)責(zé)細(xì)化到各個崗位，并且對流程進(jìn)行優(yōu)化處理，從而有效提升管理效率；其次需要構(gòu)建完善的監(jiān)督制度，在保證醫(yī)療保險管理工作順利開展的同時，有效約束醫(yī)護(hù)人員，確保其能夠認(rèn)真從事本職工作，并保持較高的效率。還需要對可能存在的亂收費等情況全面監(jiān)控；第三，通過完善的獎懲機(jī)制，對做的較好的醫(yī)護(hù)人員予以獎勵，而對于違反相關(guān)規(guī)定，并給患者或醫(yī)院造成巨大損失的醫(yī)護(hù)人員予以嚴(yán)厲的懲治。

3. 總結(jié)

醫(yī)院方面必須要能夠從內(nèi)部和外部兩方面充分認(rèn)識到所存在的不足，并且采取合理措施，切實尋找出能夠符合自身實際情況的高效的醫(yī)療保險管理模式，提升相關(guān)的管理績效水平。