疑似阿莫西林克拉維酸鉀致過敏性休克1 例報告

石紹奎 曹兆流 王敏 李亮亮 竇天 陳中英（通訊作者）

（1 盱眙縣人民醫院藥劑科 江蘇 淮安 211700）

（2 南京市棲霞區醫院藥劑科 江蘇 南京 210046）

（3 無錫市人民醫院藥劑科 江蘇 無錫 214023）

（4 淮安市楚州中醫院藥劑科 江蘇 淮安 223200）

輸液過程中發生過敏性休克嚴重威脅患者的生命，但是往往致敏原因較為復雜，涉及患者合并其它用藥、既往過敏史、用藥史以及患者個體因素等。分析1 例輸液致過敏性休克原因，為醫藥護人員提供參考。

1. 臨床資料

患者，男，55 歲，身高172cm，體重68kg，因發熱三日來我院就診。來我院就診的三天前無明顯誘因下出現發熱，體溫達39℃，時有咳痰，無胸悶氣喘，無胸痛咯血，主訴無其它基礎疾病，無藥物食物過敏史。患者為進一步治療來我院急診科就診，急診科初步診斷：發熱待查。完善相關檢查提示WBC：9.81×109/L，NE%：86.1%，hs-CRP：99.22mg/L，胸片檢查提示：支氣管炎。急診臨床醫生選擇阿莫西林克拉維酸鉀（1.2g，bid，ivgtt）經驗性抗感染治療，鹽酸氨溴索氯化鈉注射液（100ml：30mg，qd,ivgtt）化痰，500ml0.9% 氯化鈉注射液補液。輸注的順序為阿莫西林克拉維酸鉀、鹽酸氨溴索氯化鈉注射液、0.9% 氯化鈉注射液。輸注阿莫西林克拉維酸鉀前用青霉素進行了皮試，顯示陰性。輸注阿莫西林克拉維酸鉀及鹽酸氨溴索氯化鈉注射液的過程中患者未出現任何不適，在輸注500ml0.9% 氯化鈉注射液約100ml 左右，患者出現寒戰伴體溫升高，心慌大汗，呼吸急促，口唇紫紺，四肢抽搐，口吐白沫癥狀，醫囑予立即停藥并帶至搶救室搶救，監測相關生理指標：患者意識消失，體溫40.2℃，脈搏138 次/ 分，血壓80/52mmHg，血氧飽和度85%。醫囑給予吸氧、心電監護，異丙嗪注射液25mg 肌肉注射，地塞米松5mg靜脈推注，葡萄糖氯化鈉注射液500ml 靜脈滴注，羥乙基淀粉氯化鈉注射液500ml 靜脈滴注。5 小時后患者情況好轉，意識轉為清醒，體溫降至38.4℃，脈搏89 次/ 分，血氧飽和度96%，血壓87/55mmHg。臨床醫生建議入住我院呼吸科，家屬拒絕，自行帶患者去上級醫院就診。

2. 分析

該患者在輸注0.9% 氯化鈉注射液期間發生的過敏性休克，根據其癥狀屬于Ⅰ型過敏反應，即速發型過敏反應。因該患者使用的藥物較多，雖過敏性休克發生在輸注0.9% 氯化鈉注射液期間，且與前兩種藥物在輸注的時間上有錯位，但是我們仍不能排除過敏性休克與其它兩種藥物之間就一定沒有關聯，也不能確定一定與0.9% 氯化鈉注射液存在可能性上的關聯，同時藥物之間是否存在配伍禁忌也需要進一步確認，因此我們采取排除法進行逐個分析。

2.1 0.9% 氯化鈉注射液致過敏反應的可能性分析

0.9 % 氯化鈉注射液為石家莊四藥有限公司生產，批號為1908271401，作為溶媒的液體制劑，其可能會存在熱原而導致過敏反應，如體溫上升。然而復查其檢驗報告單，熱原檢查為合格，且在我院并無其他因使用該批號0.9% 氯化鈉注射液出現過敏反應的報告。因此，由0.9% 氯化鈉注射液而致的過敏性休克可率先排除。

2.2 鹽酸氨溴索氯化鈉注射液導致過敏性休克的可能性分析

氨溴索在呼吸系統疾病治療過程中發揮著巨大的作用，其療效確切，且安全性非常高，如其說明書中載明的，極少病例出現嚴重的急性過敏性反應。雖說明書中規定的劑量較小，但臨床使用過程中很多采用大劑量使用氨溴索的情況，也表現出較好的耐受性和安全性。但是，隨著該藥在臨床上大量的使用，其過敏反應也并不少見。筆者通過文獻檢索發現，有關于氨溴索引起的過敏性休克[1]、過敏性休克死亡[2]的報道。

然而，文獻中雖有報道，但也并不能證明該患者也會因此而發生過敏性休克的反應，為進一步確認是否由該藥引起，我們進行了電話回訪，詳細咨詢在上級醫院就診時用藥的情況，患者反饋的信息是仍然用氨溴索化痰，但并未發生過敏等不良反應。至此，該患者發生的過敏性休克與氨溴索之間的可能性也被排除。

2.3 阿莫西林克拉維酸鉀與氨溴索配伍禁忌導致過敏反應的可能性分析

有文獻報道顯示，阿莫西林克拉維酸鉀與氨溴索之間存在配伍禁忌，兩者體外混合后即出現白色渾濁[3]，但兩種藥物的說明書中均未記載兩者之間存在配伍禁忌。因此兩種存在配伍禁忌的藥液序貫輸注時應當作沖管處理。筆者去咨詢了我院急診輸液室，急診輸液室反映并未沖管，似乎該患者發生過敏性休克與兩種藥物存在配伍禁忌之間的關聯性并不能完全排除。然而，筆者通過進一步分析過敏性休克與兩種藥物存在配伍禁忌之間關系，發現關聯性并不大。

雖然阿莫西林克拉維酸鉀輸注完以后才輸注鹽酸氨溴索氯化鈉注射液，但兩種藥液之間一定會有少量混合，否則會有氣體被推進靜脈血管，兩種藥液混合后所產生的白色混濁固態物質也一定會出現并被輸入人體，如果過敏反應是這些固態物質所致，則在發生的時間上存在偏差，因為這些固體物質進入體循環后會迅速堵塞血管而引起患者不適癥狀，而不會等到輸完鹽酸氨溴索氯化鈉注射液和0.9% 氯化鈉注射液100ml 之后才出現，當然有可能是其量小而不足以出現堵塞血管的情況。另外，目前未檢索到文獻支撐這兩種藥液混合后會發生這種速發型過敏性休克癥狀，配伍禁忌的實驗也是在體外進行的。同時，筆者通過調取我院近一年的輸液病例，類似這種處方或醫囑并不少見，且均未沖管，雖操作并不規范，但確實也未發生類似該患者出現的不良反應。因此，綜合分析，筆者認為患者出現過敏性休克與兩種藥物之間存在配伍禁忌之間可能不存在直接關聯。

2.4 阿莫西林克拉維酸鉀致過敏反應的可能性分析

阿莫西林屬于半合成的青霉素類抗生素，其因抗菌譜廣、耐藥性較低，在門急診普通輕癥社區獲得性肺炎感染中使用廣泛。

2.4.1 青霉素代替阿莫西林克拉維酸鉀皮試的探討

青霉素類抗生素在使用前必須進行皮試，我院采用青霉素代替阿莫西林克拉維酸鉀進行皮試。該患者在使用前我院給予其青霉素皮試的結果是陰性，但其陰性是否能代表阿莫西林克拉維酸鉀的皮試結果，值得進一步分析討論。

筆者通過文獻的查閱發現，有青霉素皮試陰性仍會出現過敏性休克的案例報道[4]，同時，還有使用過青霉素、頭孢未發生過敏反應，而使用阿莫西林克拉維酸鉀出現過敏性死亡的案例報道[5]。

從文獻報道分析來看，利用青霉素皮試結果指導阿莫西林克拉維酸鉀皮試結論具有一定的局限性，參考意義并不高。因此，該患者發生速發型過敏性休克反應，可能與使用青霉素進行皮試而不能準確預測患者是否適合用阿莫西林克拉維酸鉀有直接關聯。

2.4.2 患者既往用藥史對青霉素皮試的可能影響

該患者使用青霉素作皮試，結果為陰性，是否存在如《青霉素皮膚試驗專家共識》中所說明的存在服用抗組胺類藥物的可能[6]，而導致皮試結果呈現假陰性，從而引起該起不良反應的發生。我們首先咨詢了當時的接診醫生，醫生表示當時并未詢問該問題。為慎重的確認影響的因素，通過電話回訪進行了進一步確認，患者訴在入我院就診前并未服用任何藥物。因此，因服用抗組胺類藥物引起皮試假陰性的可能被排除。

綜合以上分析，排除0.9% 氯化鈉注射液和鹽酸氨溴索氯化鈉注射液引起的過敏性休克，阿莫西林克拉維酸鉀與鹽酸氨溴索氯化鈉注射液存在配伍禁忌引起的過敏性休克也缺乏發生時間上的吻合度和相關佐證文獻，但仍有待進一步確認的必要。用青霉素代替阿莫西林克拉維酸鉀并不能代表后者真實的皮膚試驗的結果，是導致該起過敏性休克的最大的可能原因，該患者入上級醫院后并未使用該藥，因此該患者出現的過敏性休克與阿莫西林克拉維酸鉀之間的關聯關系為：很可能。

青霉素類抗生素在臨床中使用十分廣泛，其規范的皮試對于該藥覆蓋更多受眾具有重要的意義。本例阿莫西林克拉維酸鉀所致的過敏性休克發生的時間相對滯后，應當引起臨床醫護的重視。