傾斜種植在牙列缺失伴牙槽骨嚴重吸收中的應用

應王貴 袁方( 通訊作者)

（1 濟南市口腔醫院舜耕院區 山東 濟南 250002）

（2 濟南市口腔醫院東院區 山東 濟南 250013）

牙列缺失嚴重影響人們的生活質量，而種植修復具有良好的美觀、功能恢復、舒適性能和可預期的遠期療效，越來越多的被患者和醫師采用。但是無牙頜尤其是長時間缺牙患者往往伴有嚴重的牙槽骨吸收，這就給種植修復帶來了巨大的不便，特別是下頜接近下牙槽神經和上頜接近上頜竇的區域[1]。本文探討傾斜種植在修復牙槽骨嚴重吸收的牙列缺失患者中的應用現狀。

1. 牙槽骨嚴重吸收與傾斜種植

1.1 牙槽骨嚴重吸收的種植方案

牙齒缺失后，剩余牙槽嵴處于持續的進行性的吸收狀態，嚴重吸收的牙槽骨不利于進行種植修復。有很多種方法可以解決種植時牙槽骨骨量不足的問題，骨移植和上頜竇提升是增加牙槽骨骨量的有效方法[2]，但是這兩種方法對外科手術要求高，風險較高，給患者造成的不適較明顯，治療時間也較長，有時候不易被患者接受。研究表明6mm 短種植體與9mm、11mm 種植體有著類似的36 個月生存率，6mm 種植體用在牙槽骨重度吸收的區域時療效是可靠的[3]。另外在上頜結節、翼突、顴骨等區域種植均能解決上頜牙槽骨重度吸收的種植問題。

1.2 傾斜種植

在牙列缺失患者中，前磨牙和磨牙區經常伴隨牙槽骨的重度吸收，而前牙區牙槽骨量往往相對比較充足，Krekmanov L 等[4]在2000 年就提出了牙槽骨重度吸收時在后牙區采用傾斜種植的方法，牙弓后部種植時充分利用牙弓前部的可用牙槽骨進行傾斜種植，這可以避免損傷下牙槽神經和上頜竇并減短修復體遠中懸臂梁和減少種植體顆數，而且不影響種植體成功率。

1.3 傾斜種植的優點

有時候為了解決骨量不足，會設計固定義齒加懸梁臂修復方式，但是懸梁臂會給種植體及其周圍的骨組織造成高彎曲應力并引起骨吸收，種植固定義齒修復牙列缺失時懸臂梁的長度會影響合力的傳導及種植體周牙槽骨，過大的力量會導致骨吸收，增加后部種植體失敗的風險；懸梁臂也可能會造成基臺松動、義齒折裂等修復體并發癥。傾斜種植可以有效增加前部種植體和后部種植體之間的距離，縮短懸臂梁長度，從而獲得更好的應力分布。

傾斜種植在即刻固定修復牙槽骨重度吸收上頜牙列缺失時是一種可靠的簡化種植流程、減小手術創傷、縮短治療時間、減少患者不適和費用的方法。

傾斜種植還可以允許選擇較長的種植體，在植入時可以獲得較大的植入扭矩（40 ～50Ncm），有利于提高初期穩定性和應力的分散[1]，并有助于進行即刻負重。

2. 傾斜種植體的應力特點

早期的觀點是種植體植入的方向應符合類似于天然牙的軸向受力的要求，扭力、剪切力等非軸向力時可能會破壞種植體--- 骨結合界面；然而，不同狀態的剩余牙槽嵴種植時很難達到軸向負荷的要求。

關于單顆種植體的有限元受力分析研究發現傾斜種植體的周圍骨組織應力會增加，傾斜種植體在受到彎曲應力的時候可能會使邊緣骨應力增加。但是，當傾斜種植體與其他多顆種植體通過夾板一起受力時，受到的力量會分散，從而減小傾斜種植體的彎曲，三維有限元分析傾斜種植體與軸向種植體在固定修復上頜牙列缺失時的應力分布的研究發現傾斜種植體—骨界面的絕對壓縮應力值比非傾斜種植體要小，從而得出傾斜種植可能會減小種植體- 骨界面的應力。

因此傾斜種植體的應力分布與軸向種植體的應力分布沒有顯著差異，傾斜種植可以應用于牙槽骨重度萎縮的牙列缺失患者的種植修復。

3. 傾斜種植體成功率和種植體邊緣骨吸收

3.1 傾斜種植體的成功率

Toljanic 等[5]回顧性研究了利用6 顆種植體行即刻負荷修復上頜牙列缺失時后牙區使用傾斜與軸向種植體5 年的對比觀察，發現傾斜種植體與軸向種植體生存率分別為89% 和86%。Apaza Alccayhuaman 等[6]通過系統評價研究了傾斜種植與軸向種植修復牙列缺損/ 牙列缺失3 年以上的生物并發癥、機械并發癥、患者滿意度（PROMs）情況，得出傾斜種植體與軸向種植體3 到10 年的生存率分別為95% ～100% 和87.5% ～100%、兩者之間的生存率沒有顯著差異；甚至有研究發現傾斜種植體7 年生存率的成功率高達97.5%[7]，因此傾斜種植的遠期成功率是可靠的。

3.2 傾斜種植體邊緣骨吸收

邊緣骨吸收是種植體主要并發癥之一，現階段，大部分的研究均表明傾斜種植與軸向種植的種植體邊緣骨吸收沒有明顯統計學差異；Ernesto 等[8]通過CBCT 比較傾斜種植和軸向種植修復牙列缺損或牙列缺失24 個月后種植體周邊緣骨變化得出傾斜種植體的頰側骨吸收（0.70±0.09mm）顯著高于軸向種植體（0.42±0.06mm）（P=0.009），兩者之間的舌側、近遠中側骨吸收沒有顯著差異。

4. 傾斜種植的角度

牙齒缺失后，牙槽骨的吸收是三維方向的，剩余的牙槽骨形態也各不相同，因此，傾斜種植受牙槽骨的形態、解剖結構影響，傾斜角度也不盡相同。

Chrcanovic 等[9]的一項關于傾斜種植與軸向種植固定修復牙列缺損的系統評價表明種植體的不同傾斜角度對種植體生存率和邊緣骨吸收沒有明顯影響。Luciano Malchiodi 等[10]研究了種植固定修復牙列缺失時傾斜種植體傾斜角度（合平面的垂直線與種植體的夾角）對種植體周骨吸收和種植成功率的影響，得出傾斜角度＞45°和≤45°兩者之間種植體周骨吸收和種植成功率沒有明顯的統計學差異，同時較大的角度可以縮短懸臂梁長度，可有效的應用于重度牙槽骨吸收患者的種植即刻負重修復。

相反的，有一篇系統評價[6]研究了傾斜種植與軸向種植修復牙列缺損/ 牙列缺失3 年以上的生物并發癥等情況，得出傾斜種植體的傾斜角度與邊緣骨吸收有顯著相關性，每增加10°，邊緣骨吸收增加0.6mm。

目前關于傾斜角度對種植療效影響的研究仍較少，但可以推斷在牙槽骨條件允許的情況下，減小傾斜角度是值得考慮的。

5. 傾斜種植上部修復注意點

壓應力、拉應力、扭曲力等不良應力均會對種植體的骨結合過程造成不良影響，是造成種植失敗的因素之一，因此，在傾斜種植即刻修復牙列缺失時，因各顆傾斜種植體之間及與軸向種植體之間角度不一致，做到修復體的被動就位是一個難點也是一個必須要達到的要求。

6. 結論

在牙列缺失伴牙槽骨萎縮行種植修復時，需要根據剩余牙槽骨量、骨吸收類型、骨密度及上下頜弓關系、咬合情況、口腔功能習慣、全身狀況、患者的要求等來選擇骨移植、上頜竇提升、骨劈開、短種植體、傾斜種植等合適的骨增量及種植方式；傾斜種植是解決牙列缺失伴牙槽骨嚴重吸收行種植修復的可靠方案之一[11]，但是遠期療效需要更多更高質量的臨床隨機性對照研究來評價。