額葉腦挫裂傷治療策略及效果分析

顧伏平 鄭杰 周帥 丁凌龍 張宏斌

（中國人民解放軍63600 部隊醫院 甘肅 酒泉 732750）

額葉腦挫裂傷占腦外傷的15%，占腦挫裂傷的47%[1]，額葉為腦部功能相對“啞區”，早期意識改變可相對較輕，臨床表現常不典型，有的無癥狀及陽性體征，治療過程中可突發中央型腦疝導致病情加重、甚至死亡，手術時機不易捕捉[2]，易發生醫療糾紛、應引起臨床醫生高度重視，我科2015 年1 月—2019年12 月收治31 例額葉腦挫裂傷，總結報告如下。

1. 資料與方法

1.1 一般治療

本組中男26 例，女5 例，年齡8 ～78 歲，平均年齡35.2 歲。致傷原因：交通事故傷14 例，高處墜落傷8 例，跌倒摔傷5 例，重物砸傷4例。受力部位：枕部23例，額顳部8例。傷后就診時間：1h ～2h 內就診18 例，3h ～5h 內就診9 例，6h 以上就診4 例。

1.2 臨床表現

結合傷情及首次GCS 評分，輕型：17 例（GCS 13 ～15 分），中型：8 例（GCS 9 ～12 分），重型：6 例（GCS 3 ～8 分）。意識情況：清醒15 例，嗜睡10 例，昏迷6 例。瞳孔改變：無變化21 例，單瞳孔散大6 例，雙瞳孔散大4 例。

1.3 CT 改變

均行頭顱CT 檢查及動態復查，初次CT 提示單側或雙側額葉點片高密度影或混雜低密度影，部分側腦室額角受壓，額角間夾角增大，基底池變小或消失，環池、四疊體池不同程度受壓、鞍上池變形等，大多中線結構早期多無移位，本組僅4 例有中線結構無移位。初次CT 診斷：額葉內側面挫裂傷6 例，額極挫裂傷10 例，額底面挫裂傷15 例；單側挫裂傷12 例，雙側挫裂傷19 例。

1.4 顱內壓監測

除入院昏迷者外，均采用MICP-IB 型閃光視覺誘發電位顱內壓無創檢測分析儀監測顱內壓，方便易行、無副損傷，經無創顱內壓動態監測后精準顱內壓管理，能及時發現顱內壓變化，為早期脫水藥物應用、尤其是手術干預提供客觀依據。

1.5 治療

一般治療主要是生命體征監測、觀察瞳孔、意識有無變化，應用止血、脫水、降顱壓、腦保護、改善腦微循、并發癥防治及臟器功能維護，動態CT 復查與無創顱內壓監測。結合臨床病情及CT、顱內壓監測結果，病情惡化時采用冠狀、額瓣或額顳骨瓣開顱，清除血腫及失去活性壞死的腦組織，依據腦膨脹程度決定是否保留骨瓣或去骨瓣減壓。

2. 結果

按GOS 標準：入院立即完成手術11 例，恢復良好8 例、輕殘2 例，重殘1 例；病情加重手術8 例，恢復良好3 例，重殘2 例，植物狀態1 例，死亡2 例。12 例較輕者保守治療成功，恢復良好。

3. 討論

額葉腦挫裂傷少部分是額葉直接受力，多由枕部著地對沖傷減速所致，與顱底的特殊解剖有關，受外力時額葉、顳葉底部與前顱窩底凹凸不平的眶面、雞冠和蝶骨嵴等顱骨內板相撞造成損傷，這種損傷可造成額葉腦皮層、白質挫裂傷，出血并導致腦水腫的發生。損傷后一般意識障礙較輕，可無典型錐體束受損表現，有的只有頭痛、頭暈、煩躁不安及情感異常等癥狀，容易被忽視。當局部顱內高壓時，不易首先壓迫一側腦干出現小腦幕切跡疝，而是沿腦中軸形成壓力梯度，壓迫腦中線結構組織，包括丘腦、基底節、第三腦室、丘腦下部、上部腦干等，并使之移位，造成以上組織損害使之沿腦中軸線向下移位，形成腦中心疝[3]。隨著病情進展，可突然出現意識障礙，甚至昏迷、雙側瞳孔散大、或無一側瞳孔散大而危及生命，并多在傷后5 天至7 天出現，容易發生醫療糾紛，并且與其他顱腦損傷相比額葉腦挫裂傷突發腦疝的機率要高得多[4]，當累及間腦時表現為意識加深、煩躁不安，雙瞳孔縮小，對光反應正常或減弱，多數學者認為[5]，中央型腦疝的間腦期是搶救成功的關鍵，應及時手術治療。本組患者中有2 例是因為突發抽搐而導致顱內壓急劇上升, 最終導致中央型腦疝形成而引起呼吸循環衰竭,最終搶救無效死亡。

入院時有手術指征者應急診手術，而對于傷后意識輕，挫裂傷廣泛伴出血，有可能病情惡化者，應嚴密觀察與監測。動態顱內壓及CT 監測十分重要，金勝昔等報道[6]顱內壓監測不僅

為患者保守治療提供安全保障，還可提供最佳手術時機，從而改善患者預后。保守治療過程中出現顱壓增高表現，如意識改變，頭痛及嘔吐加劇，GCS 評分下降，應隨時復查頭顱CT。我們的經驗是在傷后6h、12h、24h、72h 常規復查頭顱CT，但不能僅憑CT 提示血腫量、水腫程度及中線有無移位來判定是否手術，還應結合臨床及顱內壓監測結果，尤其顱內壓呈上升趨勢，接近280 ㎜H2O，CT 提示環池不清、腦室變小、額角間夾角大于120°。陳克非等[7]研究認為額角間夾角＞120°，可以作為一個量化開顱手術指征，額葉挫裂傷散在血腫或水腫超過蝶骨嵴連線可作為開顱手術的參考指標。因此應盡早果斷及時在未出現嚴重腦疝前，即中央型腦疝間腦期完成手術。手術方式主要有冠狀雙額或單額、額顳瓣開顱，清除血腫及失去活壞死腦組織為主。如術前已出現腦疝，術中血腫及失去活腦組織清除后腦組織膨出明顯、估計腦挫傷損傷范圍較大、腦壓仍高，采用去除骨瓣減壓；若術中清除血腫及失活腦組織后腦組織腫脹不明顯，骨瓣可復位妥善固定。術后給予腦保護、并發癥防治及臟器功能維護等綜合治療。