基層醫院膀胱鏡在膽道取石手術中的應用價值分析

裴剛

（肅南裕固族自治縣人民醫院 甘肅 張掖 734400）

肅南裕固族自治縣隸屬于甘肅省張掖市，是中國唯一的裕固族自治縣，地處河西走廊中部、祁連山北麓，地處高海拔地區，一般海拔在2000 ～3500 米之間，屬于高寒山地半干旱氣候，且冬春季長而寒冷，境內大部分居民從事牧業生產活動，由于地處高寒地區，農牧民群眾飲食結構中高蛋白、高脂肪飲食占比例較高，且不能夠規律飲食，所以我縣居民中膽道疾病發病率極高，據2011 年—2019 年手術患者比例分析，膽道疾病占所有手術患者的30% 左右，比例極高。

我縣屬于典型的“少小”民族自治縣，縣域內東西長650公里，南北寬120 ～200 公里，人口3.7 萬余人，由于是牧業地區，轄區內牧民群眾居住分散，所以醫療資源配置也相對分散，縣醫院服務人口盡有2.2 萬左右，服務半徑小，業務發展相對遲緩，醫療設備配置較差，缺乏MRCP、膽道鏡等膽道疾病必備的相關設備。

肝外膽管結石是肝膽外科常見疾病，隨著微創外科的不斷發展，經腹直視下膽總管切開取石及膽總管探查的開放手術治療逐漸被腹腔鏡下膽總管切開取石、膽道鏡探查及ERCP 等先進技術所代替，但是在大多數“老少邊” 地區，由于醫療技術及醫療設備配置參差不齊，所以經腹直視下膽總管切開取石、膽總管探查仍是肝外膽管結石的主要治療術式。我院自2013 年9 月—2019 年10 月，共診治24 例肝外膽管結石患者，在經腹直視下膽總管切開取石術中應用膀胱鏡（軟鏡）[2]行術中肝外膽道探查，效果滿意，現報告如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

本組24 例患者病程中患者呈漸進性右上腹脹痛，出現黃疸者6 人，經X 線、腹部彩超、CT 檢查，排除其他占位性病變病變，證實為肝外膽管結石。24 例患者均在經腹直視下膽總管切開取石，術中均應用膀胱鏡（軟鏡）行術中肝外膽道探查。

1.2 方法

24 例患者均采用全身麻醉+ 氣管插管，麻醉成功后常規消毒術區皮膚，依次鋪無菌巾單，均取上腹部右側旁正中切口入腹探查（合并有膽囊結石患者首先切除膽囊），找到膽總管細針穿刺證實為膽總管后在膽總管中上段縱行切開膽總管，長約1.5CM，吸引器吸盡膽汁（較小的結石可自膽總管切口內溢出），自膽總管切口內置入膀胱鏡（軟鏡）鏡頭，助手緩慢注入生理鹽水建立視野，術者調整鏡頭方向行膽總管內檢查，明確看到結石后退出膀胱鏡，用膽道取石鉗取除結石，再次膀胱鏡探查膽總管及肝總管，直到上端可清晰看到左右肝管開口，下端可看到壺腹部，明確無結石殘留后自膽總管切口常規置入“T” 型引流管，3-0 絲線間斷縫合膽總管，查無膽汁漏后自右側腹壁戳孔引出“T” 型管，縫合固定于腹部皮膚，逐層縫合腹部切口。

2. 結果

24 例患者中，術中膽總管切開取石后膀胱鏡（軟鏡）檢查出仍有結石殘留患者6 例，再次膀胱鏡（軟鏡）定位后取除殘留結石。24 患者術中均無膽道損傷，術后均恢復良好，術后12～14 日行“T” 型管造影檢查均無肝外膽道系統結石殘留。本組24 例患者膽總管切開探查及取石術中均應用膀胱鏡（軟鏡）做術中膽道檢查，成功率100%，平均膀胱鏡操作時間20 分鐘，所有患者治療過程中均未出現任何并發癥，也未出現明顯的不良反應。

3. 討論

肝外膽管結石分為原發性結石和繼發性結石。原發性結石多為棕色膽色素類結石。其形成原因有：膽道感染、膽道梗阻、膽管節段性擴張、膽道異物如蛔蟲殘體、蟲卵、華支睪吸蟲、縫線線結等。繼發性結石主要是膽囊結石排進膽管并停留在膽管內，故多為膽固醇類結石或黑色素結石。少數可能來源于肝內膽管結石。結石停留于膽管內主要導致：（1）急性和慢性膽管炎：結石引起膽汁淤滯，容易引起感染，感染造成膽管壁黏膜充血、水腫，加重膽管梗阻；反復的膽管炎癥使管壁纖維化并增厚、狹窄，近端膽管擴張。（2）全身感染：膽管梗阻后，膽道內壓增加，感染膽汁可逆向經毛細膽管進入血液循環，引起毒血癥甚至膿毒癥。（3）肝損害：梗阻并感染可引起肝細胞損害，甚至可發生肝細胞壞死及形成膽源性肝膿腫；反復感染和肝損害可導致膽汁性肝硬化。（4）膽源性胰腺炎：結石嵌頓于壺腹部時可引起胰腺的急性和（或）慢性炎癥。臨床表現：一般無癥狀或僅有上腹部不適，當結石造成膽管梗阻時可出現反復腹痛或黃疸；如繼發膽管炎，可出現典型的Charcot 三聯征：腹痛、寒戰高熱和黃疸。體格檢查：平日無發作時無陽性體征，或僅有劍突下和上腹部深壓痛。如合并膽管炎時，可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹。如有廣泛滲出或穿孔，也可出現彌漫性慢性腹膜炎體征。膽囊或可觸及，有壓痛。實驗室檢查：血清總膽紅素及結合膽紅素升高，血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。當合并膽管炎是，外周血白細胞及中性粒細胞升高。影像學檢查：除含鈣的結石外，X 線平片難以觀察到結石。超聲可作為首選的檢查方法，能發現結石并明確大小和部位，如合并梗阻可見肝內、外膽管擴張，但膽總管遠端結石可因肥胖或腸氣干擾而觀察不清。治療：肝外膽管結石仍以手術治療為主。術中應盡量取盡結石，解除膽道梗阻，術后保持膽汁引流通暢[1]。在基層醫院，尤其是醫療條件相對較差的“老少邊” 地區基層醫院，經腹直視下膽總管切開取石、T 管引流術仍是目前主要的手術方式[3]，由于缺乏相關檢查設備，術中無法行膽道鏡、膽道造影或術中超聲檢查，不能很好地預防術中結石殘留，且術中膽道探子探查或取石鉗盲探大大增加了膽道副損傷的可能性，故“老少邊”地區基層醫院，尤其是膽道檢查醫療設備短缺的醫院，膀胱鏡（軟鏡）在膽道手術中的應用可以幫助臨床醫生更加直觀的檢查肝外膽管，避免肝外膽管切開取石術后結石殘留行二次手術，其二，可以避免以往膽道探子探查膽道所致的膽道損傷等情況發生；其三，可以在醫療設備缺乏的基層醫院實施跨學科設備共享，提高有限設備的臨床使用價值，值得在基層醫院借鑒使用。