血清PCT、ALB、PSP聯(lián)合預(yù)測膿毒癥患兒預(yù)后的臨床價值

安良斌，溫航衛(wèi)，劉作姣

(邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院普兒科，湖南 邵陽 422000)

膿毒癥為臨床常見危重癥，主要由感染引起，主要臨床癥狀為發(fā)熱、心跳過速、呼吸急促和外周血白細胞增加[1]。研究表明，膿毒癥病死率較高，可達18%～25%，常可累及腎臟，引起腎功能障礙，影響預(yù)后[2]。故探究相關(guān)預(yù)測因子，提高膿毒癥的預(yù)后尤為迫切。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)可有效反映全身炎癥程度，濃度升高對膿毒癥患者的預(yù)后具有重要指示作用；白蛋白(albumin，ALB)主要存在于人體血漿中，其水平降低提示抗免疫能力差；另胰石蛋白(pancreatic stone protein，PSP)主要由胰腺細胞分泌而成，其在膿毒癥中應(yīng)用廣泛[3-4]。PCT、ALB、PSP對成人膿毒癥的預(yù)測價值已得到證實，是否對膿毒癥患兒預(yù)后具有較高的評估價值需要進一步的研究。本研究探討PCT、ALB、PSP對膿毒癥患兒臨床病理之間的關(guān)系，并分析其臨床預(yù)測價值，以期為臨床防治提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2016年8月—2019年8月我院ICU病房收治的膿毒癥患兒322例為研究對象，根據(jù)患兒病情嚴重程度分為膿毒癥組126例、嚴重膿毒癥組105例、膿毒性休克組91例，另選取同期體檢健康兒童80例為對照組。病例納入標準：①符合《中國膿毒癥/膿毒癥休克急診治療指南(2016)》[5]診斷標準；②年齡1～14歲；③小兒危重病例評分(pediatric critical illness score，PCIS)<80分；④臨床資料完整，能夠配合完成研究者。排除標準：①嚴重心、肝、腎等功能障礙；②合并其他惡性腫瘤疾病患者；③嚴重營養(yǎng)不良者；④先天性心臟病者；⑤智力或精神障礙不能配合研究者。膿毒癥組男性68例，女性58例；年齡1～12歲，平均(7.42±2.21)歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)15～24，平均19.43±3.19。嚴重膿毒癥組男性61例，女性44例，年齡1～11歲，平均(7.26±2.12)歲；BMI 16～25，平均19.16±3.20。膿毒癥休克組男性52例，女性39例；年齡1～12歲，平均(7.25±2.60)歲；BMI 15～24，平均19.36±3.18。對照組男性43例，女性37例，年齡2～14歲，平均(7.67±2.36)歲；BMI 16～25，平均19.84±3.39。4組性別、年齡、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過，受試者患兒及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 所有受試者抽取空腹12 h以上的肘靜脈血3 mL，3 000 r/min，離心10 min，分離血清，-80 ℃保存?zhèn)錅y。酶聯(lián)免疫吸附測定分析法測定血清PCT水平；使用BECK Man LX20 全自動生化分析儀，免疫比濁法測定(試劑供自上海恒遠生物技術(shù)發(fā)展有限公司)PSP、ALB水平。所有操作均遵循試劑說明書嚴格執(zhí)行。

1.3隨訪及評判標準 所有患兒隨訪28 d觀察預(yù)后，統(tǒng)計患兒病死率。主要終點事件定義為任何原因引起的死亡。PCIS評分共包含10項，總分100分，得分>80分為非危重；71～80分為危重；<70分為極危重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗、單因素方差分析和SNK-q檢驗；影響因素分析采用多因素二元Logistic回歸分析；預(yù)測價值評估采用ROC曲線分析，曲線下面積(area under curve，AUC)0.7～0.9時預(yù)測準確性較好，>0.9時預(yù)測準確性高。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.14組血清PCT、ALB及PSP水平比較 4組血清PCT、ALB及PSP水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；膿毒癥組PCT、PSP水平高于對照組，ALB水平低于對照組，嚴重膿毒癥組PCT、PSP水平高于膿毒癥組和對照組，ALB水平低于膿毒癥組和對照組，膿毒性休克組PCT、PSP水平高于嚴重膿毒癥組、膿毒癥組和對照組，ALB水平低于嚴重膿毒癥組、膿毒癥組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組血清PCT、ALB及PSP水平比較

2.2膿毒癥患兒的預(yù)后情況 隨訪28 d，322例患兒中死亡48例(14.91%)，存活274例(85.09%)。死亡患兒，膿毒癥組2例(1.59%)、嚴重膿毒癥組18例(17.14%)、膿毒性休克組28例(30.77%)。嚴重膿毒癥組病死率高于膿毒癥組，膿毒性休克組病死率高于膿毒癥組和嚴重膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.087，P<0.01)。

2.3存活組、死亡組臨床指標比較 死亡組PCT和PSP水平高于存活組，ALB水平和PCIS評分低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組性別、年齡及BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 生存組和死亡組臨床指標比較

2.4膿毒癥患兒預(yù)后Logistic回歸分析 以患兒是否死亡(否=0，是=1)為因變量，以血清PCT(連續(xù)變量)、ALB(連續(xù)變量)、PSP水平(連續(xù)變量)及PCIS評分(連續(xù)變量)為自變量,納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血清PCT、ALB、PSP及PCIS評分是膿毒癥患兒死亡的危險因素(P<0.05)。見表3。

2.5血清PCT、ALB及PSP水平對膿毒癥患兒死亡終點的預(yù)測 繪制ROC曲線,結(jié)果顯示，血清PCT、ALB、PSP預(yù)測膿毒癥患兒死亡的AUC分別為0.741、0.783、0.784，均具有一定準確性；以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點作為最佳臨界值(PCT為59.95 μg/L，ALB為30.05 g/L、PSP為287.55 μg/L)，預(yù)測敏感度、特異度：PCT為77.1%、63.1%，ALB為95.8%、52.6%，PSP為93.8%、53.6%，預(yù)測價值較好。

將血清PCT、ALB、PSP納入Logistic回歸模型，通過回歸系數(shù)得出三項聯(lián)合的數(shù)值計算公式為：三項聯(lián)合=PCT+(-0.809)/(0.354)×ALB+(0.254)/(0.354)×PSP，統(tǒng)計分析得出聯(lián)合數(shù)據(jù)。進一步ROC曲線顯示，三項聯(lián)合預(yù)測AUC為0.953，敏感度、特異度為87.5%、91.6%，提示聯(lián)合預(yù)測價值較高。見表4，圖1。

3 討 論

膿毒癥在臨床常屬于危重癥，具有起病急、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)重等特點[6]。資料顯示，小兒膿毒癥常伴有發(fā)熱、心跳快速及代謝異常等癥狀，且其致病原因較為復(fù)雜，預(yù)后性較差，臨床上診斷和治療都較為困難，因此探究相關(guān)因子與膿毒癥的關(guān)系，提高膿毒癥患兒的預(yù)后尤為迫切[7]。近年來，臨床上關(guān)于膿毒癥的研究已經(jīng)日漸進步，但膿毒癥在發(fā)展過程中受細菌內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、免疫及凝血功能等多種因素影響，其是否對膿毒癥患兒的預(yù)后具有診斷價值目前仍不清楚。因此，繼續(xù)探究膿毒癥相關(guān)因子與膿毒癥之間的關(guān)系，為臨床膿毒癥患兒的防治提供參考仍是目前需要解決的問題。

現(xiàn)國內(nèi)外較多文獻表明，PCT、ABL、PSP對成人膿毒癥的預(yù)測價值已得到證實，是否對膿毒癥患兒預(yù)后具有較高的預(yù)測價值需要進一步研究。PCT是細胞分泌的一種糖蛋白，正常機體中含量極低，感染狀態(tài)下，毒素、腫瘤壞死因子α及白細胞介素會誘導(dǎo)PCT發(fā)生，PCT水平明顯升高[8-9]。同時資料顯示，患兒機體PCT水平與細菌種類、炎癥因子及免疫功能密切相關(guān)[10]。目前，PCT對膿毒癥患兒預(yù)后的預(yù)測價值已得到有效證實，且霍俊明等[1]分析106例膿毒癥患兒的PCT水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCT水平隨膿毒癥感染程度的加劇而升高，且PCT水平越高者預(yù)后越差，提示PCT可能是反映膿毒癥患兒預(yù)后的較好指標。ALB主要為肝實質(zhì)細胞合成，膿毒癥患兒的代謝率可因機體發(fā)熱、炎癥及應(yīng)激等原因增加，從而促使ALB分解代謝加快，血清ALB含量降低[11-12]。患兒受毒性感染后，全身毛血管通透性迅速提高，使得存在于血管內(nèi)的ALB減少，造成低ALB血癥。而張靜等[13]研究顯示，膿毒癥休克組患兒ALB水平明顯低于嚴重膿毒癥組，病死率高于嚴重膿毒癥組，提示ALB水平與疾病嚴重程度具有一定關(guān)系。PSP為基因編碼序列，主要由胰腺腺泡分泌而成[14]。PSP在膿毒癥與健康者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并與PCT呈顯著正相關(guān)。提示，PSP水平升高可作為膿毒癥患兒的診斷指標。彭紅艷等[15]研究顯示，膿毒癥患兒的PSP水平隨感染程度的加劇而升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明PSP不僅可作為膿毒癥患兒的診斷指標，而且對膿毒癥患兒的病情及預(yù)后具有重要的作用。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患兒的PCT、PSP均隨膿毒癥患兒病情嚴重程度加劇而升高，ALB水平隨病情嚴重程度加劇而降低，提示三者在膿毒癥患兒評估中特異性顯著。死亡組PCT和PSP高于存活組，死亡組ALB和PCIS評分低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PCT、ABL、PSP主要終點事件的危險因素。

《膿毒癥患者圍術(shù)期管理的專家共識》[16]指出，治療膿毒癥最有效的方法是在了解其發(fā)病機制的基礎(chǔ)上進行治療，但目前臨床上關(guān)于膿毒癥的發(fā)病機制尚不明確，因此在治療過程中，應(yīng)盡量從膿毒癥患兒的病因、病情嚴重程度、累及器官著手，以《膿毒癥診療指南》[17]為指導(dǎo)，個體化治療及綜合治療并行。膿毒癥可造成多器官損傷，因此在治療時需進行多種藥物共同治療，以提高療效，且應(yīng)盡早預(yù)防診斷，以改善預(yù)后，降低病死率。本研究結(jié)果顯示，PCT、ABL、PSP對膿毒癥患兒的預(yù)后評估具有一定的價值，預(yù)測價值更高。提示臨床可將三者作為膿毒癥患兒不良預(yù)后的輔助預(yù)測因子。而對于如何通過調(diào)節(jié)個體化PCT、ABL及PSP水平提高防治效果，還有待進一步研究證明。

綜上所述，血清PCT、ABL、PSP水平對膿毒癥患兒的預(yù)后均有一定的預(yù)測價值，且三者聯(lián)合預(yù)測的特異度、敏感度較高，對預(yù)后的預(yù)測更加準確，臨床可加強監(jiān)測。