改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Dupaly術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂效果的Meta分析

王崇博，國(guó)平英，李永章，汪 鑫，常學(xué)良，薛文勇*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000；2.河北省中醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050011)

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的先天性畸形之一，在男嬰中尿道下裂的發(fā)病率約為1/300[1-2]。尿道下裂的發(fā)病率在不同地區(qū)、不同人種中有一定差異，近年來(lái)尿道下裂發(fā)病率呈整體上升趨勢(shì)[1-4]。通常依據(jù)尿道外口的開(kāi)口位置，可將尿道下裂分為：遠(yuǎn)端型、中間型及近端型[3-4]。其中，近端型尿道下裂因尿道缺損段較長(zhǎng)、手術(shù)操作難度大及術(shù)后并發(fā)癥多等，臨床上對(duì)其手術(shù)方案的選擇存在較大爭(zhēng)議，改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)均為Ⅰ期治療近端型尿道下裂的臨床常用術(shù)式[1-4]。筆者通過(guò)Meta分析改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿道瘺和尿道狹窄發(fā)生率，為近端型尿道下裂手術(shù)方案的選擇提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 材 料 與 方 法

1.1文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入1998年1月—2020年1月期間已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)。研究?jī)?nèi)容為改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)。患有近端型尿道下裂，且為初次手術(shù)的患者。觀察的結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、術(shù)后尿道瘺、尿道狹窄發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：中、英文重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；同一研究結(jié)果的不同文獻(xiàn)報(bào)告的或包含部分相同研究結(jié)果的質(zhì)量較差的文獻(xiàn)；分析結(jié)果中觀察指標(biāo)不明確或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；樣本量少的研究；Meta分析類、綜述類文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索方法

1.2.1電子檢索 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索包括Cochrane Library、EMBASE、PubMed/MEDLINE、OVID、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)所有的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2.2手工檢索 手工檢索《中華泌尿外科雜志》《中華男科學(xué)雜志》《臨床小兒外科雜志》《現(xiàn)代泌尿外科雜志》《臨床泌尿外科雜志》《中國(guó)男科學(xué)雜志》以及相關(guān)會(huì)議文集來(lái)獲取文獻(xiàn)資料。如果文獻(xiàn)中提供的數(shù)據(jù)不確定或者不完整時(shí)，聯(lián)系主要研究者獲取相關(guān)資料。

1.2.3中文檢索詞 尿道下裂、手術(shù)方式、改良koyanagi、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。英文檢索詞：hypospadias、koyanagi、duckett、duplay、randomized controlled trial。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)，必要時(shí)邀請(qǐng)第三方評(píng)價(jià)員進(jìn)行決策，以決定是否納入文獻(xiàn)。

1.4納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Review Manage 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。根據(jù)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)類型的不同，選用不同效應(yīng)量。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)為二分類變量時(shí)，采用比值比(odds ratio,OR)及其相對(duì)應(yīng)的95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)來(lái)合并效應(yīng)量。必要時(shí)還可以采用風(fēng)險(xiǎn)比(relative risk,RR)和(或)危險(xiǎn)差(absolute risk reduction,RD)及其相對(duì)應(yīng)的95%CI來(lái)合并效應(yīng)量。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(STD mean difference,SMD)及其95%CI來(lái)合并效應(yīng)量。對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若納入的研究無(wú)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型分析；若研究存在異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，尋在產(chǎn)生的原因，若無(wú)臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并謹(jǐn)慎解析結(jié)果。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征及其質(zhì)量的評(píng)價(jià) 運(yùn)用上述檢索策略及標(biāo)準(zhǔn)，最終納入5篇[5-9]關(guān)于改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂的病例對(duì)照研究。納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為RCT；非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為NRCT；改良Koyanagi術(shù)為K；Duckett+Duplay術(shù)為D+D。觀察指標(biāo)：①尿道瘺例數(shù)；②尿道狹窄例數(shù)；③尿道憩室例數(shù)；④陰莖扭轉(zhuǎn)例數(shù)；⑤遠(yuǎn)端裂開(kāi)例數(shù)；⑥感染例數(shù)；⑦皮瓣壞死例數(shù)；⑧手術(shù)時(shí)間；⑨手術(shù)成功率。見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

納入的5個(gè)研究中除袁淼等[6]的研究外，其他均為RCT。總體來(lái)看，所有研究除袁淼等[6]因?yàn)榉纸M時(shí)考慮了包皮的發(fā)育情況外，其余研究的各項(xiàng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)均沒(méi)有判斷為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚的明顯證據(jù)，研究證據(jù)質(zhì)量尚可。

5個(gè)研究共有462例患者，其中采用改良Koyanagi術(shù)Ⅰ期治療227例，Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療235例。袁淼等[6]、邢茂青等[8]、朱再生等[9]采用的是沿尿道口向遠(yuǎn)端延伸切口至包皮遠(yuǎn)端形成一個(gè)“網(wǎng)球拍”樣皮瓣來(lái)重建尿道板改良Koyanagi術(shù)。薛文勇等[5]、魏淑英[7]采用將背側(cè)包皮在12點(diǎn)鐘位置縱行切開(kāi)然后將兩側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移至腹側(cè)重建尿道板的改良Koyanagi術(shù)。

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1術(shù)后尿道瘺發(fā)生率 所有5個(gè)研究中均提供了術(shù)后發(fā)生尿道瘺的例數(shù)。其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并統(tǒng)計(jì)量OR=0.89，合并統(tǒng)計(jì)量的Z=0.40，P=0.69，表明無(wú)明顯證據(jù)提示改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂術(shù)后發(fā)生尿道瘺的概率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。

圖1 改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)治療近端型尿道下裂術(shù)后尿道瘺發(fā)生率的OR森林圖

2.2.2術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率 各組術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。OR=0.27，Z=3.01，P=0.003，表明改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的概率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用改良Koyanagi術(shù)術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率相對(duì)較低。見(jiàn)圖2。

圖2 改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)治療近端型尿道下裂術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率的OR森林圖

2.2.3手術(shù)成功率 各組術(shù)后手術(shù)成功率具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。OR=1.61，合并統(tǒng)計(jì)量的Z=2.09，P=0.04，表明改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂手術(shù)成功率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用改良Koyanagi術(shù)的手術(shù)成功率較高。見(jiàn)圖3。

圖3 改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)治療近端型尿道下裂手術(shù)成功率的OR森林圖

2.2.4手術(shù)時(shí)間 所有5個(gè)研究中，只有薛文勇等[5]及邢茂青等[8]、朱再生等[9]的研究均明確提及了各組手術(shù)的手術(shù)時(shí)間(均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差)，此為連續(xù)變量，使用SMD來(lái)合并效應(yīng)量。各研究間具有較大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)SMD=-2.19，其95%CI=-5.10～-0.72，合并統(tǒng)計(jì)量的Z=1.48，P=0.14，表明改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.5改良Koyanagi術(shù)1與Duckett+Duplay術(shù)后尿道瘺發(fā)生率 所有5個(gè)研究中，朱再生等[9]、袁淼等[6]、邢茂青等[8]的研究采用了自尿道口延伸至包皮遠(yuǎn)端形成“網(wǎng)球拍”樣皮瓣重建尿道板的改良Koyanagi術(shù)(改良Koyanagi術(shù)1)，均提及其術(shù)后發(fā)生尿道瘺的例數(shù)，此為二分類變量，各研究間具有同質(zhì)性。OR=0.88，Z=0.43，P=0.67，表明此改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂術(shù)后尿道瘺發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.6改良Koyanagi術(shù)1與Duckett+Duplay術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率 朱再生等[9]、袁淼等[6]、邢茂青等[8]的研究均提及其術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的例數(shù)，此為二分類變量，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間具有同質(zhì)性。OR=0.15，Z=3.04，P=0.002，表明此改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.7改良Koyanagi術(shù)1與Duckett+Duplay術(shù)的手術(shù)成功率 袁淼等[6]、邢茂青等[8]、朱再生等[9]的研究均提及其手術(shù)成功的例數(shù)，此為二分類變量，有同質(zhì)性。OR=1.72，Z=2.08，P=0.04，表明此改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂手術(shù)成功率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良Koyanagi術(shù)式的手術(shù)成功率較Duckett+Duplay術(shù)高。

2.2.8改良Koyanagi術(shù)2與Duckett+Duplay術(shù)術(shù)后尿道瘺發(fā)生率的比較 所有5個(gè)研究中，薛文勇等[5]、魏淑英[7]的研究采用了將陰莖背側(cè)包皮縱行切開(kāi)轉(zhuǎn)至腹側(cè)重建尿道板的改良Koyanagi術(shù)(改良Koyanagi術(shù)2)，均提及其術(shù)后發(fā)生尿道瘺的例數(shù)，各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。OR=0.98，Z=0.03，P=0.97，表明此改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂術(shù)后尿道瘺發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.9改良Koyanagi術(shù)1與Duckett+Duplay術(shù)術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率及手術(shù)成功率的比較 薛文勇等[5]、魏淑英[7]的研究均提及其術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的例數(shù)，各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。OR=0.63，Z=0.68，P=0.50，表明此改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；薛文勇等[5]、魏淑英[7]的研究均提及手術(shù)成功的例數(shù)，此為二分類變量，使用OR來(lái)合并效應(yīng)量。其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：Chi2=0.30，df=1(P=0.58)，I2=0%。表明各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并統(tǒng)計(jì)量OR=1.30，95%CI=0.50～3.38，合并統(tǒng)計(jì)量的Z=0.53，P=0.60，表明此改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂手術(shù)成功率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

近年來(lái)，尿道下裂發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-4]。對(duì)于近端型尿道下裂的治療，國(guó)外醫(yī)生傾向于選擇分期手術(shù)，而國(guó)內(nèi)醫(yī)生則更傾向于選擇Ⅰ期手術(shù)修復(fù)[10-14]。Duckett+Duplay術(shù)是治療近端型尿道下裂的經(jīng)典術(shù)式，但其需要兩次拼接卷管成形新尿道，手術(shù)步驟相對(duì)復(fù)雜，對(duì)于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧要求較高[15]。Koyanagi術(shù)經(jīng)歷30余年的發(fā)展，其改良術(shù)式操作步驟相對(duì)容易掌握，已有越來(lái)越多臨床醫(yī)生采用[16]。尿道瘺和尿道狹窄是尿道下裂術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，近端型尿道下裂尿道缺損段較長(zhǎng)，其術(shù)后發(fā)生尿道瘺的概率要高于其他型尿道下裂[17-20]。

本研究共納入5個(gè)關(guān)于改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂的臨床效果的臨床對(duì)照研究。共納入462例患者，其中采用改良Koyanagi術(shù)Ⅰ期治療227例，Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療235例。我們分析改良Koyanagi術(shù)和Duckett+Duplay術(shù)不同觀察結(jié)局顯示：無(wú)明顯證據(jù)提示改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后尿道瘺的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；改良Koyanagi術(shù)相較于Duckett+Duplay術(shù)發(fā)生尿道狹窄的概率較小。這可能與改良Koyanagi術(shù)沒(méi)有與尿道垂直的手術(shù)瘢痕，而Duckett+Duplay術(shù)需要兩次吻合與尿道方向垂直的“尿道管”所致，此結(jié)果與手術(shù)皮瓣設(shè)計(jì)原理相符合；改良Koyanagi術(shù)比Duckett+Duplay術(shù)Ⅰ期治療近端型尿道下裂手術(shù)成功率要高。分析可能這與改良Koyanagi術(shù)原理相對(duì)簡(jiǎn)單，容易掌握，而Duckett+Duplay術(shù)手術(shù)操作難度較大，要點(diǎn)較多，不易掌握有關(guān)[18]進(jìn)一步分析采用“網(wǎng)球拍”樣皮瓣重建尿道板的改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)的手術(shù)效果顯示：術(shù)后尿道瘺發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因同前。手術(shù)成功率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良Koyanagi術(shù)式的手術(shù)成功率較Duckett+Duplay術(shù)高。采用背側(cè)包皮縱行切開(kāi)重建尿道板的改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)術(shù)后尿道瘺發(fā)生率的不同觀察結(jié)局的Meta分析結(jié)果顯示：術(shù)后尿道瘺發(fā)生率、尿道狹窄發(fā)生率以及手術(shù)成功率的差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于后面幾個(gè)Meta分析均為2～3個(gè)研究的結(jié)果，選用漏斗圖判斷是否結(jié)果受發(fā)表偏倚影響的意義不大，故未做漏斗圖分析。

本文納入的5個(gè)研究的實(shí)施地點(diǎn)均在國(guó)內(nèi)，故對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生一定的地點(diǎn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)。本次研究納入1個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及4個(gè)未明確提及分組方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此分析結(jié)果可能存在選擇性偏倚。本研究最大的局限是納入的研究較少，研究的樣本量同樣偏少，這可能增加了最終結(jié)果的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

總之，改良Koyanagi術(shù)與Duckett+Duplay術(shù)均為Ⅰ期治療近端型尿道下裂的有效手術(shù)方式，改良Koyanagi術(shù)在手術(shù)成功率及術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率方面具有一定優(yōu)勢(shì)。采用不同的方式重建尿道板也有一定的差別。其臨床效果的比較仍需要有多中心、大樣本且高質(zhì)量長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。