跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)跟骨骨折患者炎癥反應(yīng)及骨代謝的影響評(píng)估

馬 壯，黃永紅*，葉 科，唐繼東，劉 宸，劉類高

(1.成都新華醫(yī)院骨科，四川 成都 610066；2.西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院骨科,四川 成都 610041)

跟骨骨折屬于常見的復(fù)雜骨折類型，主要因高處墜落導(dǎo)致跟骨受到高能量損傷導(dǎo)致。跟骨骨折發(fā)生率占跗骨骨折的60%左右，治療不當(dāng)或治療不及時(shí)，可致殘，致殘率高達(dá)30%[1]。跟骨骨折主要發(fā)生于青壯年，嚴(yán)重?fù)p害距關(guān)節(jié)，容易發(fā)生畸形愈合、關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起功能障礙，甚至導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2-3]。目前，跟骨骨折治療方法較多，包括跟骨成形術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定等，其中切開復(fù)位內(nèi)固定是應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式，但其切口裂開、切口皮緣壞死、切口感染、骨折后跟橫徑寬度不易恢復(fù)等問題仍待克服[4]。跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定術(shù)野充分，可有效預(yù)防肌腱、神經(jīng)血管卡壓傷[5]。研究指出，炎癥反應(yīng)能直接反映骨折后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，骨折后或者術(shù)后患者會(huì)存在一定的炎癥反應(yīng)，影響術(shù)后骨折恢復(fù)[6]。骨代謝包括骨生成和骨吸收兩大類指標(biāo)，骨折患者術(shù)后骨生成越活躍，越有利于骨折愈合，骨吸收越低，骨形成趨勢(shì)越好。本研究將跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用于跟骨骨折患者治療中，并與傳統(tǒng)“L”形切開鋼板內(nèi)固定進(jìn)行比較，探討跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定的治療優(yōu)勢(shì)及對(duì)患者炎癥反應(yīng)和骨代謝的影響。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取成都新華醫(yī)院2015年1月—2019年1月收治的60例跟骨骨折患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)跟骨正側(cè)位、軸位X線、CT掃描診斷為跟骨骨折；②單側(cè)病變；③閉合性骨折；④簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟骨二次骨折；②合并腎性骨病、變形性骨炎及遺傳性骨病等代謝性骨病；③全身急慢性感染者；④自身免疫性疾病者；⑤多發(fā)性骨折。按照治療方式分為研究組32例、對(duì)照組28例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組采用跟骨外側(cè)“L” 形切口入路鋼板內(nèi)固定治療：在患者外踝上方3.05 cm處沿足底皮膚相交處向前作一“L”形切口，至第5趾基底部，逐層切開入路至跟骨骨折端，直視下復(fù)位距下關(guān)節(jié)，使用斯氏針臨時(shí)固定，依次復(fù)位跟骨、跟骨后關(guān)節(jié)面，C臂機(jī)觀察復(fù)位滿意后，選擇適宜鋼板置入固定，逐層縫合切口，術(shù)畢。

研究組采用跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定治療：以外踝下1 cm腓骨長短肌腱為中心，弧形切開跗骨竇平面3.5 cm，清除血腫，牽開腓骨肌腱。距骨、外踝尖部使用2顆(規(guī)格2 mm)克氏針臨時(shí)固定。牽開跟骨外側(cè)骨臂，找到跟骨后關(guān)節(jié)面并撬拔復(fù)位，對(duì)合跟骨外側(cè)半關(guān)節(jié)面骨塊和內(nèi)側(cè)半關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，并與距骨下關(guān)節(jié)面吻合。手法擠壓復(fù)位跟骨，恢復(fù)正常高度、寬度，恢復(fù)跟骨前突正常解剖結(jié)構(gòu)，C臂機(jī)下置入鋼板，并在皮外同一位置放置同一型號(hào)大小的鋼板進(jìn)行參照，鉆孔旋入全螺紋松質(zhì)骨螺釘，固定骨折塊，維持高度。視情況于跗骨竇切口置入空心釘1枚，固定載距。沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口，術(shù)畢。2組術(shù)后均常規(guī)行抗感染治療。術(shù)前、術(shù)后X線成像見圖1，術(shù)中復(fù)位前、復(fù)位后見圖2。

圖1 術(shù)前、術(shù)后X線片

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1跟骨結(jié)節(jié)關(guān)切角(Bohler角)、跟骨交叉角(Gissane角)、跟骨寬度測(cè)定 術(shù)前術(shù)后24 h，測(cè)定Bohler角、Gissane角、跟骨寬度。

1.3.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：疼痛、腫脹等骨折癥狀完全消失，X線顯示骨折愈合良好，Maryland足部評(píng)分>80分。良：疼痛、腫脹等骨折癥狀顯著減輕，X線顯示骨折愈合良好，Maryland足部評(píng)分50～80分。差：疼痛、腫脹等骨折癥狀無明顯改善，骨折不愈合或畸形愈合，Maryland足部評(píng)分<50分。臨床治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.3血清炎癥因子檢測(cè) 術(shù)后4周，空腹抽取靜脈血3 mL，3 000 r/min離心分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白細(xì)胞介素(interleukin，IL)1β、IL-6、IL-22，所有試劑盒均由羅氏公司生產(chǎn)。

1.3.4骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物檢測(cè) 術(shù)后4周，抽取患者靜脈血3 mL，3 000 r/min離心處理，-70 ℃冰箱保存待檢，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定骨代謝指標(biāo)骨鈣素(osteocalcin，OC)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BALP)、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽(N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen,PINP)、Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(type Ⅰ collage cross-linked-telopeptide,CTX)、抗酒石酸性磷酸酶(tartrate-resistant acid phosphatase,TRAP)、吡啶啉(pyridinoline,PYD)水平，所有試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司生產(chǎn)。

1.3.5術(shù)后并發(fā)癥分析 統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、肌腱腱鞘炎、切皮緣壞死、骨折移位、畸形愈合等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組Bohler角、Gissane角、跟骨寬度比較 術(shù)前2組Bohler角、Gissane角與跟骨寬度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后Bohler角、Gissane角與術(shù)前比較均明顯增大，跟骨寬度均明顯減小，其中研究組改變幅度明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組Bohler角、Gissane角、跟骨寬度比較

2.22組療效比較 研究組治療優(yōu)良率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的71.43%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組療效比較

2.32組血清炎癥因子比較 研究組炎癥因子IL-1β、IL-6、IL-22水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組炎癥因子比較

2.42組骨代謝指標(biāo)比較 研究組OC、BALP、PINP水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，CTX、TRAP、PYD水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組骨代謝指標(biāo)比較

2.52組并發(fā)癥比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.38%，明顯低于對(duì)照組的32.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組并發(fā)癥比較

3 討 論

跟骨骨折占全身骨折的2%左右，可累及骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)，常伴軟組織挫傷，其中累及后關(guān)節(jié)面的骨折占75%左右，屬于復(fù)雜性骨折之一[7]。Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折存在不同程度位移，創(chuàng)傷較大、腫脹嚴(yán)重。跟骨骨折處理不當(dāng)，可引起畸形愈合、感染甚至致殘。同時(shí)，跟骨骨折后增寬，若糾正不充分可引起肌腱腱鞘炎，導(dǎo)致疼痛。傳統(tǒng)“L形”切口鋼板內(nèi)固定是治療跟骨骨折的常用術(shù)式，但患者術(shù)后切口感染、軟組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，且關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[8]。

跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定方法在切開后，游離腓骨肌建，不僅可以防止肌腱損傷和神經(jīng)血管損傷，還可減少大面積剝離造成的損傷，減少軟組織并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)中手法復(fù)位骨折，糾正跟骨增寬畸形，復(fù)位外側(cè)臂，避免負(fù)重行走疼痛及肌腱腱鞘炎。距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的總面積及接觸面積均大于距下關(guān)節(jié)面，其在維持足跟高度及承重作用中發(fā)揮重要作用[9]。在復(fù)位后關(guān)節(jié)面后，多數(shù)的Bohler角、Gissane角亦會(huì)恢復(fù)[10]。因此，術(shù)中要重視后關(guān)節(jié)面的復(fù)位。跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定在撬拔復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面后，與內(nèi)、外側(cè)骨關(guān)節(jié)面對(duì)合，并吻合距骨下關(guān)節(jié)面。這一方法不僅可以恢復(fù)、平整后關(guān)節(jié)面，還可恢復(fù)其與周圍骨塊的解剖關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后Bohler角、Gissane角及跟骨寬度恢復(fù)效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組，跟骨骨折治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)[11]報(bào)道基本類似。跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定能夠有效恢復(fù)跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)跟骨骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高骨折愈合效果。

骨折創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者產(chǎn)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后骨折部位血痂吸收也可引起局部或全身炎癥反應(yīng)[12]。而術(shù)后切口感染、切口皮緣壞死等并發(fā)癥可加重機(jī)體炎癥反應(yīng)。IL-1β、IL-6、IL-22均為炎癥反應(yīng)因子，其中IL-1β、IL-6是介導(dǎo)炎癥損傷的常見細(xì)胞因子，IL-1β由單核巨噬細(xì)胞分泌，IL-6由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，可刺激IL-1β、IL-6分泌增加，水平升高，對(duì)創(chuàng)傷部位產(chǎn)生繼發(fā)性損傷[13]。IL-22主要由免疫細(xì)胞產(chǎn)生，在血管生成及組織修復(fù)中發(fā)揮重要作用。當(dāng)機(jī)體處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，IL-22水平升高。研究表明，撓骨遠(yuǎn)端骨折女性的骨痂形成、骨折線愈合、骨折愈合階段與炎癥生物標(biāo)志物呈正相關(guān)[14]。此次研究結(jié)果顯示，術(shù)后6周，研究組的血清炎癥因子IL-1β、IL-6、IL-22水平均明顯低于對(duì)照組。表明相對(duì)于傳統(tǒng)“L”形切口鋼板內(nèi)固定術(shù)而言，跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)較輕。分析原因可能為跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷小，剝離面積小，后關(guān)節(jié)復(fù)位效果好，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的炎癥應(yīng)激小，更利于術(shù)后骨折愈合。

骨折愈合與骨生成、骨吸收密切相關(guān)。OC、PINP、BALP均為骨生成指標(biāo)，有促進(jìn)骨正常礦化的作用，其血清水平與成骨細(xì)胞活性呈正相關(guān)，血清水平越高，成骨越旺盛，越利于骨折愈合[15]。骨吸收標(biāo)志物包括CTX、TRAP、PYD等，其血清水平與破骨活性程度及骨折整體的骨形成密切相關(guān)，血清中的CTX、TRAP、PYD水平越低，則表明骨折部位破骨活性較低，骨形成趨勢(shì)較好[16]。研究指出，脛骨骨折術(shù)后患者經(jīng)藥物治療可顯著改善骨代謝，促進(jìn)骨折愈合[17]。可見，骨代謝與骨折愈合密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6周，研究組血清OC、BALP、PINP水平均明顯高于對(duì)照組，CTX、TRAP、PYD水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。表明，跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折更利于提高骨生成，抑制骨吸收，這可能為該術(shù)式提高跟骨骨折療效的重要機(jī)制。

綜上所述，跗骨竇小切口手法復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)跟骨骨折效果確切，可有效恢復(fù)跟骨解剖結(jié)構(gòu)，改善骨代謝，且炎癥應(yīng)激反應(yīng)小，并發(fā)癥少，值得推廣。