卒中溶栓綠色通道優(yōu)化研究及實(shí)施效果分析

李 婧，呂曉培，梁曉雪，習(xí)玉芳，盧海麗

(河北省石家莊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)，河北 石家莊 050011)

急性腦梗死是大腦內(nèi)的血管被血栓部分阻塞，血液不能順暢進(jìn)出大腦而造成的部分腦組織損傷，具有發(fā)病急、病情重、病死率高等特點(diǎn)，常伴隨癱瘓、進(jìn)食困難等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至死亡[1]。目前，臨床上經(jīng)常采用阿替普酶(alteplase，rt-PA)靜脈溶栓方式治療腦卒中，臨床效果與實(shí)施時(shí)間密切相關(guān)，如果能夠在發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行血管再通，治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于后期治療，因此從患者發(fā)病到實(shí)施溶栓的時(shí)間(onset to treatment time,OTT)是影響預(yù)后療效的最主要因素[2]。因此，醫(yī)院迫切需要建立溶栓綠色通道，與院前“120”對(duì)接，并根據(jù)實(shí)際實(shí)施過(guò)程對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，以更大程度地縮短O(píng)TT時(shí)間，使得溶栓取得更好的效果，患者獲得更多受益[3]。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2015年9月—2019年9月于我院就診的發(fā)病3 h內(nèi)的通過(guò)卒中綠色通道進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者118例，男性63位，女性55位；年齡45～70歲，平均(62.7±4.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中定義的急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)頭顱CT檢查除外出血性卒中及明顯低密度灶；③發(fā)病時(shí)間3 h內(nèi)的急性腦梗死患者，經(jīng)評(píng)估符合rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)；④發(fā)病前改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評(píng)分≤1分；⑤無(wú)明顯意識(shí)障礙，發(fā)病時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分≤25分；⑥患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前臨床癥狀已趨于好轉(zhuǎn)者，NIHSS評(píng)分≤4分；②3 h內(nèi)溶栓的相對(duì)禁忌證超過(guò)3個(gè)；③嚴(yán)重心臟病、肝腎疾病、肺病及腫瘤患者；④血液病患者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2研究方法

1.2.1影響OTT因素研究 OTT由院前與院內(nèi)組成(圖1)。院前包括從卒中癥狀發(fā)生、呼叫120急救及院前轉(zhuǎn)運(yùn)。院前時(shí)間取決于患者的病情發(fā)病狀態(tài)，患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度、醫(yī)學(xué)常識(shí)、來(lái)院方式，此類(lèi)因素不能為醫(yī)院所控制，而院前急救體系可納入溶栓綠道之列[5]。院內(nèi)溶栓時(shí)間(door to needle time，DNT)指患者到院至溶栓治療的時(shí)間，在診治病情、思索治療方案的同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、抽血化驗(yàn)、完善頭顱CT檢查、建立靜脈通路、溶栓知情同意告知，確保溶栓治療后DNT控制在60 min內(nèi)[6]。

圖1 OTT流程

OTT主要包括幾個(gè)方面，①感知時(shí)間：這段時(shí)間尤為重要，是后面所有環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)；②120反應(yīng)時(shí)間：120接診后給予初步病情評(píng)估及治療，取決于急救系統(tǒng)的完善程度[7]；③患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：取決于交通狀況、120是否提前啟動(dòng)院內(nèi)溶栓綠色通道；④院內(nèi)病情評(píng)估：醫(yī)師問(wèn)診及查體，初步確定病情，患者完成掛號(hào)、交費(fèi)、檢查、入院手續(xù)等，該階段直接決定了治療方案的準(zhǔn)確性及ONT；⑤溶栓準(zhǔn)備時(shí)間：需迅速完成各項(xiàng)溶栓準(zhǔn)備工作，必要時(shí)立即于介入手術(shù)室開(kāi)展全腦顱內(nèi)血管造影術(shù)及橋接介入治療[8]。

1.2.2縮短O(píng)TT實(shí)施方案 (1)院前完善急救系統(tǒng)及知識(shí)普及：強(qiáng)化患者感知，及時(shí)呼叫急救120系統(tǒng)，加強(qiáng)120系統(tǒng)能力，增大區(qū)域內(nèi)車(chē)輛覆蓋數(shù)量，建立卒中網(wǎng)絡(luò)，在患者呼叫120系統(tǒng)后，能夠以最快的時(shí)間到達(dá)，給予初步治療并啟動(dòng)院內(nèi)卒中綠色通道[9]。(2)院內(nèi)建立溶栓綠色通道：患者和醫(yī)護(hù)人員充分利用綠色通道可很大程度減少急診滯留時(shí)間、DNT、OTT，提升溶栓率，優(yōu)化溶栓預(yù)后，降低后遺癥及病死率[10]。(3)成立溶栓小組：為綠色通道專(zhuān)門(mén)成立溶栓小組，主要包括急診科醫(yī)生，神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生、檢驗(yàn)人員、影像人員、收費(fèi)處、護(hù)理人員及辦公專(zhuān)員等，建立溶栓小組聯(lián)絡(luò)群，辦公專(zhuān)員與各科室及組內(nèi)成員聯(lián)系，主治醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)度各崗位責(zé)任人協(xié)同工作。(4)制定執(zhí)行流程：①疑似時(shí)間窗內(nèi)腦卒中患者到達(dá)后，急診一線先詢(xún)問(wèn)病史和查體，初步判斷是否急性腦卒中；②初步診斷為急性腦卒中，急診一線立即啟動(dòng)綠色通道，30 min內(nèi)到場(chǎng)，8 min內(nèi)護(hù)士完成測(cè)血壓、抽血送檢，醫(yī)師完成詢(xún)問(wèn)病史、查體、評(píng)估病情和開(kāi)具頭顱CT或MRI檢查申請(qǐng)；③頭顱CT檢查要求在患者就診后20 min內(nèi)完成掃描，頭顱CT檢查報(bào)告和血液檢驗(yàn)報(bào)告要求在40 min內(nèi)完成；④缺血性腦卒中且符合rt-PA靜脈溶栓指征，遵循《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中步驟和事項(xiàng)進(jìn)行溶栓治療[11]；⑤經(jīng)過(guò)討論，需要進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療或動(dòng)靜脈溶栓序貫治療方式，則在指定時(shí)間完成術(shù)前各種事項(xiàng)，立即行手術(shù)橋接溶栓治療[12]；⑥溶栓期間指定醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻檢查是否有出血現(xiàn)象或發(fā)生顫抖等異常情況，在確保安全的前提下溶栓。(5)擬訂時(shí)間窗表：從患者進(jìn)入急診開(kāi)始，至rt-PA用藥的整個(gè)過(guò)程，在每個(gè)階段記錄所用時(shí)間。時(shí)間表主要包括發(fā)病時(shí)間、接診時(shí)間、醫(yī)護(hù)到達(dá)時(shí)間、病情檢查時(shí)間、初步卒中評(píng)估時(shí)間、CT及血液檢驗(yàn)時(shí)間、到達(dá)病房時(shí)間、用藥時(shí)間等。各個(gè)環(huán)節(jié)做到數(shù)據(jù)可追蹤，有利于后續(xù)質(zhì)量控制分析及不斷改進(jìn)[13]。

1.3樣本分組 將118例患者按照就診時(shí)間，將2015年9月—2017年9月期間的患者作為對(duì)照組(57例)，2017年10月—2019年9月期間的患者作為觀察組(61例)。對(duì)照組男性30例，女性27例，年齡48～70歲，平均(61.8±5.1)歲；并發(fā)癥9例。觀察組男性33例，女性28例，年齡45～69歲，平均(62.3±4.1)歲；并發(fā)病癥5例。2組基本情況、慢性病史等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2組患者均給予調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血壓、血糖、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善循環(huán)、建立側(cè)支循環(huán)開(kāi)放等治療，溶栓24 h后參照《中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》[14]給予抗血小板聚集治療。

1.4觀察指標(biāo) 比較2組OTT、DNT、DNT≤60 min比例、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、病死率、NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評(píng)分、mRS評(píng)分。溶栓效果臨床以腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議定義的14 d NIHSS評(píng)分變化為判定療效標(biāo)準(zhǔn)[15]，治愈：治療后NIHSS評(píng)分下降 91%以上；顯效：治療后NIHSS評(píng)分下降46%～90%；有效：治療后NIHSS評(píng)分下降18%～45%；無(wú)效：治療后NIHSS評(píng)分下降<18%。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者發(fā)病72 h內(nèi)發(fā)生腦再灌注損傷、腦出血、消化道出血、肺部感染及死亡情況。

于治療前及治療后1，7，14 d采用NIHSS評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度；于治療前及治療后7、14 d采用BI評(píng)分評(píng)測(cè)日常生活能力；治療3個(gè)月后應(yīng)用mRS評(píng)分評(píng)價(jià)殘障程度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組OTT、DNT、DNT≤60 min比例比較 觀察組OTT、DNT短于對(duì)照組，DNT≤60 min比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組OTT、DNT及DNT≤60 min比例比較

2.22組臨床療效比較 經(jīng)過(guò)溶栓治療72 h后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，差異滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.32組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較 2組總并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組臨床療效比較

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較

2.42組治療前后NIHSS評(píng)分比較 2組NIHSS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 2組溶栓前后NIHSS評(píng)分比較

2.52組治療前后BI評(píng)分比較 2組BI評(píng)分均呈逐漸升高趨勢(shì)，觀察組BI評(píng)分高于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后BI評(píng)分比較

2.62組 mRS評(píng)分比較 治療3個(gè)月，觀察組mRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，≤2分比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表6。

表6 2組mRS評(píng)分比較

3 討 論

腦梗死患者發(fā)病早期可采用rt-PA進(jìn)行治療，其治療效果與時(shí)間相關(guān)性較大，治療間隔時(shí)間越短效果越佳，發(fā)病4.5 h為溶栓時(shí)間窗口，但目前臨床能達(dá)到的卻很少[16]。即使在美國(guó)，溶栓率也不到10%，我國(guó)僅為2.5%。盡早溶栓開(kāi)通血管，使組織灌注可以保存腦梗死缺血地帶尚未死亡的腦組織，縮短O(píng)TT是保證溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)接受溶栓治療的關(guān)鍵，直接決定臨床預(yù)后[17]。

我院通過(guò)聯(lián)合急診科、神經(jīng)內(nèi)外科、檢驗(yàn)科、放射科、收費(fèi)處等科室，逐步建立并完善卒中溶栓綠色通道，力爭(zhēng)做到一站式診治流程，避免就診、收費(fèi)、檢查、診斷等方面的延誤錯(cuò)失溶栓時(shí)機(jī)，并不斷通過(guò)質(zhì)控整改的方式對(duì)綠色通道進(jìn)行建設(shè)。綠色通道的建立和不斷質(zhì)控整改一方面縮短了OTT，能夠在最短的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作，為溶栓治療提供時(shí)間基礎(chǔ)，另一方面提高醫(yī)護(hù)人員的整體技術(shù)水平，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[18]。卒中綠色通道的構(gòu)建及整改能夠?qū)θ芩ㄕ麄€(gè)治療過(guò)程最大程度地進(jìn)行時(shí)間優(yōu)化，減小某些原因造成的時(shí)間浪費(fèi)，提高工作效率，提高患者的治愈率。因此，卒中綠色通道建設(shè)已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)溶栓綠色通道的不斷優(yōu)化、整改，觀察組OTT、DNT短于對(duì)照組，觀察組NIHSS評(píng)分更低，BI評(píng)分更高，3個(gè)月后mRS評(píng)分更低，提示溶栓安全有效，且溶栓時(shí)間越早，溶栓風(fēng)險(xiǎn)更低，溶栓并發(fā)癥更少，使腦梗死致殘致死率降低。除了患者身體收益外，還能減少醫(yī)療費(fèi)用及護(hù)理費(fèi)用，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。加強(qiáng)卒中溶栓團(tuán)隊(duì)建設(shè)，建立高效的卒中溶栓綠色通道是提高溶栓率的有效方法[19]。為提高患者溶栓率可采取以下舉措：①加強(qiáng)對(duì)易患人群進(jìn)行多種途徑、多種形式強(qiáng)化宣教，主要包括卒中早期表現(xiàn)、發(fā)生疑似卒中及時(shí)撥打120及早期溶栓的重要性和時(shí)間緊迫性，以情景劇的方式更加通俗易懂，以提高群眾對(duì)卒中的認(rèn)知能力，發(fā)病后盡早撥打120。②加強(qiáng)對(duì)急救人員的培訓(xùn)，建立卒中急救網(wǎng)絡(luò)，一定將時(shí)間窗內(nèi)將卒中患者送往具備溶栓資質(zhì)的醫(yī)院[20]。③加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生、門(mén)診各科室醫(yī)務(wù)人員的溶栓知識(shí)培訓(xùn)，及時(shí)開(kāi)通卒中綠色通道。④綠色通道的建立可將溶栓治療提到急診，甚至救護(hù)車(chē)上進(jìn)行[21]，進(jìn)一步縮短O(píng)TT，最大程度的恢復(fù)神經(jīng)功能。⑤定期派出相關(guān)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)，定期組織相關(guān)科室協(xié)調(diào)討論考核質(zhì)控，盡量縮短O(píng)TT，提高溶栓率。⑥大眾傳媒、醫(yī)療行政部門(mén)和卒中協(xié)會(huì)的支持力度也不容忽視[22]。

開(kāi)展靜脈溶栓治療、提高腦梗死療效是目前各醫(yī)療中心的工作重點(diǎn)，自2014年1月開(kāi)通卒中綠色通道至今，并通過(guò)不斷整改，接診、治療了數(shù)百名腦卒中患者，并取得了較好效果。然而，與國(guó)外及國(guó)內(nèi)一線城市相比，卒中患者的溶栓率仍有很大提升空間，DNT也存在一定壓縮空間，需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化綠色通道，使更多患者受益。