1 例甲狀腺未分化癌術后未控患者的護理探討

鄭娉婷 蔡旭佳( 通訊作者) 邱娃如 余淑賢

（汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院ICU 廣東 汕頭 515000）

甲狀腺未分化癌（Anaplastic Thyroid Cancer，ATC）是臨床少見但惡性程度極高的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的1% ～2%，具有侵襲性高、轉移早、預后差的特點，死亡率高達14% ～39%，即使早期發現，預后仍然很差[1]，在所有的甲狀腺癌中預后最差。患者常因頸部迅速增大的腫物就診，常伴隨呼吸困難，吞咽困難和聲帶麻痹，約50% 的患者就診時已經出現肺、骨、腦、肝等遠處轉移[2]。近年來，隨著分子生物學技術的廣泛應用，研究人員對甲狀腺未分化癌的認識有了很大的提高，但是依然缺乏有效的治療方法，因而對患者生命的威脅性仍極大，也給患者帶來極度的痛苦。因此，如何對甲狀腺未分化癌患者進行有效護理，如何減輕患者痛苦顯得至關重要。我科近年來收治一例甲狀腺未分化癌術后未控患者，通過運用綜合治療措施以及全方位護理，有效地延長了患者的生命，提高了患者的生存質量，現將護理心得敘述如下。

1. 臨床資料

患者，鄭延光，男，56 歲，因“甲狀腺癌未分化癌術后2 月，進行性呼吸困難2 天” 于2016 年9 月18—23 日急診入住我院頭頸科及淋巴內科行手術及化療。23 日晚出現胸悶、氣喘明顯，顏面潮紅，大汗，吸氣可見明顯三凹征，喉部氣管套管可聞及響亮汽笛音，雙肺廣泛性哮鳴音及小水泡音，考慮腫瘤生長迅速，預后極差，隨時可窒息死亡，經多學科急會診后轉我科進一步搶救治療。在我科治療期間曾出現痰液多難以咳出，氣切口滲液多、出血，壓瘡，癌痛，營養失調等問題，經有針對性的護理干預及護理措施，較妥善地解決了上述問題。

2. 護理

2.1 心理護理

該患者轉入我科前情緒一直很激動，依從性差，曾自行拔除氣切套管，轉入后我們給予呼吸機輔助呼吸和適當鎮靜改善通氣功能，并做好健康教育，通過寫字板、圖示或書籍等非語言溝通方式講解疾病及相關知識，并鼓勵其勇敢面對疾病，樹立信心，以良好的狀態積極配合治療。此外，在平時的工作中，建立良好的護患關系，使患者受益。在生日當天，我們準備了蛋糕，在探視期間與家屬一起為患者慶生，激發其戰勝疾病的信心。

2.2 氣道護理

該患者轉入我科使用呼吸機輔助通氣1 天后，呼吸困難明顯改善，考慮其有氣切，且氣道分泌物較多，遂改用高流量加溫加濕經氣切口給氧，并使用布地奈德進行霧化。由于提供有溫化、濕化的氧療，加強化痰藥物治療，翻身拍背物理肺部體療，鼓勵有效咳嗽咳痰，按需協助吸痰等專業化護理，患者的舒適度和耐受性得到有效提高，分泌物清除更容易。

2.3 營養支持

腫瘤是消耗性疾病，營養不良導致患者對腫瘤治療的耐受性、敏感性下降，進而造成不良臨床結局[4]。該患者轉入我科后，曾協助經口進食較稠的流質，但患者進食量不多且嗆咳明顯，因此，根據疾病發展的生理病理特點，我們盡早為其留置鼻胃管，提供腸內營養。每日會根據患者的需求量給予緩慢鼻飼整蛋白腸內營養液，并適當增加米湯、菜湯、果汁等輔食，盡量滿足患者的營養需求。此外，根據患者情況，制定個體化的腸外營養，保證足夠的熱卡攝入。通過以上的營養干預，患者在入住我科期間，體重無下降。

2.4 氣切口滲液多的護理

隨著病情的進展，患者氣切口的滲液較前明顯增多，伴有惡臭味。更換氣切口敷料的頻率由一天兩次變成一天六次以上，不僅大大增加了護理工作量，而且也造成患者痛苦。為了解決這個護理問題，我們一方面予更換帶聲門下吸引的氣切套管并間斷進行沖洗；另一方面，在氣切口滲液明顯處，采用吸痰管持續低負壓吸引滲液，起到較好的效果。

2.5 氣切口出血的護理

出血是氣切后的并發癥之一，該患者在入住我科約1 個半月后出現了明顯的氣切口出血。為了緩解這個癥狀，我們除了遵醫囑正確使用止血藥外，對于出血嚴重的地方，采用云南白藥粉劑加凝血酶外敷，紗布覆蓋加壓的方法，起到很好的止血作用。

2.6 皮膚破損的護理

ICU 重癥患者，需長期臥床醫治，易出現皮膚問題。該患者由于皮膚狀況較差，雖然骶尾部有貼泡沫敷料減壓，但是敷料黏膠處由于受壓磨損出現了皮膚破損。為了避免破損加重，我們在破損處貼上了潰瘍貼[3]，然后再貼上無粘性的泡沫敷料，勤翻身，勤觀察，根據潰瘍貼情況對其進行更換，在一周后，創面愈合，未出現皮膚問題。

2.7 癌痛的護理

疼痛是癌癥患者最常見和難以忍受的癥狀之一，嚴重地影響患者的生活質量，晚期癌癥患者疼痛發生率可達60% ～80%[5]。為了有效控制癌痛，我科醫護人員正確評估患者的疼痛情況，重視患者的主訴，規范使用WHO 推薦的三階梯止痛，采用鎮靜藥聯合鎮痛藥方法，加用音樂療法、轉移注意力、中醫按摩舒緩疼痛等輔助措施減輕癌痛，改善患者生活質量。

3. 討論

腫瘤患者的護理是一項復雜而細致的工作，而這些患惡性程度極高的腫瘤患者的護理，更是為我們的工作帶來極大的挑戰。只有將護理個體化，才能制造更好的護理效果。該患者在我科住了兩個多月后，由于腫瘤的進展，最終離開了人世，但是他在彌留前對我們很感激，因為我們有效地延長了他的生命，提高了他的生存質量。