1 例破傷風患者抗感染治療的病例分析

龔磊 梅朝葉,3 羅洪 劉同華 傅小云

（1 遵義醫科大學附屬醫院藥劑科 貴州 遵義 563000）

（2 遵義醫科大學附屬醫院ICU 一病區 貴州 遵義 563000）

（3 貴州茅臺醫院藥劑科 貴州 仁懷 564501）

破傷風是一種和創傷關聯的特異性感染性疾病，感染細菌為破傷風梭菌，屬于厭氧菌，革蘭染色陽性。在對破傷風病癥進行治療過程中，需要對患者傷口進行徹底清潔，以降低肺部感染及肌肉痙攣并發癥的發生幾率[1]。本文主要針對破傷風抗感染的藥物治療方案進行分析，為臨床安全用藥提供一定的參考。

1.病史摘要

42 歲男患，身高165cm，體重80kg，BMI29.38。

現病史：20+天前于勞作中不慎被鐵釘扎傷左足，當時左足外側出血，未予特殊處理，7 天前出現牙關緊閉，入院后予以呼吸機輔助呼吸、特殊物理降溫、破傷風人免疫球蛋白抗破傷風感染、青霉素（320wu ivgtt q8h）聯合替硝唑抗感染治療、減輕腦水腫、醒腦、健腦等處理，經上述治療仍有陣發性痙攣抽搐，發作時呈角弓反張狀，每次發作持續時間5-8 秒，伴牙關緊閉，我院急診以“破傷風”收入我院，病來藥物鎮靜中，未進食，二便如常，近期體重無明顯變化。

2.臨床檢查及診斷

2.1 查體：

T37.1 ℃，P100 次/ 分，R21 次/ 分，BP105/44mmH g，SpO2100%（呼吸機輔助通氣下）。專科檢查：意識呈昏迷狀，GCS 評分7 分，雙側瞳孔正圓等大，直徑約2mm，對光反射遲鈍。

2.2 輔助檢查

血常規：中性粒細胞百分比82%，血紅蛋白75g/L，紅細胞總數2.49×1012/L；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶75U/L，門冬氨酸氨基轉移酶79U/L，直接膽紅素5.7μmol/L，甘油三酯2.17mmol/L；腎功能：肌酐118μmol/L；心功能：肌酸激酶1174U/L，肌酸激酶同工酶27U/L；感染指標：C-反應蛋白101.6mg/L。

2.3 入科診斷

①破傷風感染；②心肺復蘇術后缺血缺氧性腦病。

2.4 治療經過

患者入ICU 后，持續心電監護、動態血壓監測、氣管插管呼吸機輔助呼吸等對癥支持治療。給予注射用青霉素鈉480wu+NS50ml q8h ivgtt(2019 年4 月28 日—2019 年5 月4日)，320wu+NS50ml q8h ivgtt(2019 年5 月4 日—2019 年5 月9 日)、甲硝唑氯化鈉注射液100ml q8h ivgtt(2019 年4 月28 日—2019 年4 月29 日) 抗感染治療。患者2019 年4 月29 日血培養為產超廣譜β-內酰胺酶的肺炎克雷伯菌，痰培養為耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌，給予注射用美羅培南1g+NS50ml q8h ivgtt(2019 年4 月29 日—2019 年5 月9 日)抗感染治療。

3.分析與討論

3.1 初始抗感染方案的合理性評價

破傷風梭菌屬于致破傷風的病原體，屬梭形芽孢桿菌，具有革蘭陽性菌特性，厭氧性高。當前，破傷風發病幾率呈下降趨勢，但是一旦突發自然災害，將對公眾身體健康產生嚴重威脅。在2010 年，海地地區發生地震，破傷風病癥的發病率出現升高趨勢，據分析，一旦發生嚴重自然災害，破傷風病癥發病率將直線提升，且死亡率也以19 ～31%的趨勢上升[2]。依據規定《成人破傷風急診預防及診療專家共識》[3]對破傷風進行治療時，抗生素輔助作用顯著，抗生素應用有利于對傷口中的破傷風梭菌產生抑制作用，降低病菌突觸后存在的抑制作用[4]，但是青霉素的大劑量應用，會誘發患者昏迷、肌肉陣攣和抽搐癥狀，這些表現被歸屬于青霉素腦病表現之中，能夠在一定程度上對破傷風痙攣毒素的興奮效應產生強化作用。若是無法應用青霉素和甲硝唑的情況下，可采用氯霉素、林可霉素、萬古霉素、大環內酯類抗生物和頭孢菌素作為二線治療藥物[5]。依據專家共識醫囑初始選用的抗生素合理。青霉素劑量為 80 萬～100 萬U，給藥方式為肌肉注射，每次注射4 ～6 小時，也可將用量控制在200 ～1000 萬U，于一日內分3 次注射藥物。甲硝唑每天用量為2.5克，可在一天時間內口服3 ～4 次，靜脈注射方式也可，連續治療7 ～10 天[6]。依據專家共識醫囑初始選用的抗生素合理，注射用青霉素鈉單次給藥劑量、給藥頻次、溶媒選擇合理。根據2015 年達標的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[7]根據感染情況的不同合理選擇抗菌藥物治療周期，待患者體溫恢復正常，臨床癥狀消失72 小時以后，即可停用。這樣才能對抗菌藥物的療效進行評估，因此甲硝唑氯化鈉注射液的給藥療程不適宜。

3.2 針對產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌（KPN）抗菌藥物使用是否合理

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，在腸道及上呼吸道存在，若是機體免疫能力下降，會由呼吸道侵染肺組織，導致肺葉實變，現已成為醫院感染的重要病原菌。其具有莢膜，在肺泡的發展中，會誘發組織液化和壞死情況，生成多發性或單發性膿腫，病變累及胸膜、心包時可引起滲出或膿性積液。當前，肺炎克雷伯菌耐藥性逐年提升[8]，碳青霉烯類藥物已經成為抑制革蘭陰性桿菌最主要的方式。2019 年4 月29 日患者血培養為肺炎克雷伯菌（KPN），藥敏實驗結果示為產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌，其對碳青霉烯類敏感，根據《桑福德抗微生物治療指南》(新譯第46 版)首選治療方案為亞胺培南500mg IV q6h，或美羅培南1g IV q8h。醫囑選用的抗菌藥物、給藥劑量、給藥頻次合理。

3.3 痰培養的鮑曼不動桿菌是否需要使用抗生素

2019 年4 月29 日患者痰培養鮑曼不動桿菌，藥敏結果示耐碳青酶烯類。患者入院時間在48 小時之內，故為院外感染。鮑曼不動桿菌通常在水或土壤中出現，免疫功能不足患者極易受到病菌影響，所以其屬于條件及非致病菌。根據《中國鮑曼不動桿菌感染診治及防控專家共識》鮑曼不動桿菌進行痰培養中為廣泛耐藥不動桿菌（盡對1 ～2 種潛在有抗不動桿菌活性的藥物敏感的菌株），鮑曼不動桿菌于醫院內廣泛分布，患者的泌尿系、胃腸、口腔、皮膚等組織均可受其影響。化驗單示痰標本合格（WBC ＞25，上皮細胞＜10/LP），針對痰培養結果結合患者生命體征及感染指標進一步判斷鮑曼不動桿菌為定植菌還是致病菌進行抗感染治療。

4.總結

破傷風感染的患者在使用青霉素進行抗感染治療時一定注意青霉素的給藥劑量、給藥頻次，避免大劑量使用青霉素導致患者肌肉抽搐增加。抗菌藥物使用療程要依據抗菌藥物的半衰期，一般要用到藥物5-7 個半衰期達到穩態血藥濃度；穩態藥物濃度是該藥物達到治療濃度的物質基礎，這樣才能對藥物療效進行評估，以及避免抗菌藥物的濫用導致耐藥菌的產生。多重耐藥菌抗菌藥物的選擇應嚴格遵循相關的指南、原則進行抗菌藥物的合理應用。