經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩進路上頜竇病變切除療效分析

季俊峰，陳 偉，程 友，焦紅葉，江滿杰，張 勇，許 莉

0 引 言

經(jīng)典的上頜竇手術(shù)進路是1893年由美國的George Caldwell和法國的Henry Luc創(chuàng)建的柯-陸氏術(shù)式，可滿足大部分需要手術(shù)的上頜竇病變處理[1]。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的日益成熟以及廣泛應(yīng)用，多數(shù)上頜竇病變已經(jīng)可以在鼻內(nèi)鏡下得到有效的處理，且創(chuàng)傷較輕。但對于部分上頜竇病變，如內(nèi)翻性乳頭狀瘤、出血壞死性息肉、含牙囊腫等，因其病變起源隱匿，常規(guī)進路的鼻內(nèi)鏡手術(shù)仍存在切除死角，術(shù)后易殘余或復(fù)發(fā)，影響療效[2]。針對這些上頜竇病變，往往需要選擇鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合柯-陸氏進路、鼻內(nèi)鏡下中下鼻道聯(lián)合開窗、鼻腔外側(cè)壁切除以及鼻側(cè)切開等方法。這些方法盡管術(shù)野暴露得到了有效的保證，但可能需要犧牲部分下鼻甲、淚囊等結(jié)構(gòu)，術(shù)后易導(dǎo)致鼻干、溢淚、面部疤痕、局部神經(jīng)痛等并發(fā)癥。現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念要求，在徹底切除病變的同時，盡量選擇小切口，盡量保存機體正常組織的功能。近年，周兵等學(xué)者提出了鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩進入上頜竇的新手術(shù)入路方式[3]。這種手術(shù)方式既可以達到充分暴露上頜竇的目的，又盡量保存了鼻腔、鼻甲以及淚囊的結(jié)構(gòu)完整和功能，在此基礎(chǔ)上還可以進一步將手術(shù)范圍拓展至顳下窩和翼腭窩等深部區(qū)域[4]。我科總結(jié)前人臨床經(jīng)驗，近年來開展該手術(shù)方式，在保證切除病變的前提下，完整保留鼻淚管和下鼻甲，盡可能保護鼻腔鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)，最大程度地實現(xiàn)鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的需要，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析自2014年1月至2018年12月于我科住院行經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩進路上頜竇病變切除手術(shù)的23例患者臨床資料，其中男15例，女8例，年齡24～67歲，中位年齡43歲。患者主訴臨床癥狀主要為單側(cè)進行性鼻塞，伴有不同程度的頭痛頭暈，嗅覺減退，膿涕，鼻出血或涕中帶血等。病程3個月～10年，中位數(shù)為2.6年，均為單側(cè)發(fā)病。術(shù)前常規(guī)行鼻竇64排螺旋CT掃描成像，并行冠狀位及矢狀位重建，部分病例行MRI檢查。影像學(xué)提示單側(cè)上頜竇為主病變，無明顯骨質(zhì)破壞，部分病例術(shù)前活檢明確為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

1.2 手術(shù)器械及設(shè)備手術(shù)器械采用德國Storz公司鼻內(nèi)鏡、光源及成像系統(tǒng)。術(shù)中以30度鏡為主，交替使用70度鏡觀察處理上頜竇前壁、齒槽隱窩、外側(cè)隱窩等區(qū)域的病變。常規(guī)使用鼻內(nèi)鏡鼻竇器械、動力系統(tǒng)采用美敦力公司XPS300系統(tǒng)，骨質(zhì)處理采用咬骨鉗、骨鑿或磨鉆。

1.3 手術(shù)方式患者取仰臥位，經(jīng)口插管，控制性低血壓。全麻成功后，鼻腔局部使用復(fù)方利多卡因棉片(5%利多卡因+1%羥甲唑林)收縮下鼻甲5 min，重復(fù)3次。手術(shù)操作步驟：①于下鼻甲前緣附著處上方即鼻腔外側(cè)壁與鼻內(nèi)孔外側(cè)緣平行切開黏膜，切口深達骨膜，延伸至鼻底。②向前外及后方分離鼻腔外側(cè)壁黏骨膜，依次暴露上頜骨額突、下鼻甲骨附著于鼻腔外側(cè)壁的骨緣及骨性鼻淚管的下端。③根據(jù)病變性質(zhì)和范圍咬除、鑿除或磨除上頜竇前內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，必要時可向下向外擴大骨窗。在去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)時，需要解剖出上頜竇內(nèi)壁的膜性鼻淚管。此時一定要注意保護鼻淚管的完整性。④將膜性的鼻淚管下鼻甲粘膜瓣內(nèi)移，擴大暴露上頜竇開窗口，進入上頜竇內(nèi)。⑤徹底清除上頜竇內(nèi)病變，尤其注意淚前隱窩、齒槽隱窩和外側(cè)隱窩的腫瘤組織，明確腫瘤的起源部位，對根蒂部進行合理處理。⑥清理術(shù)腔，復(fù)位鼻淚管下鼻甲瓣，切口間斷縫合，根據(jù)病變范圍大小及術(shù)中處理情況決定是否同期于下鼻道內(nèi)行下鼻道開窗。術(shù)腔根據(jù)病情使用可吸收或可降解材料進行合理填塞，鼻腔填塞膨脹海綿。針對內(nèi)翻性乳頭狀瘤病例，上頜竇腔內(nèi)填塞物涂有或浸有氟尿嘧啶凝膠。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)給予抗生素和對癥治療，術(shù)后1～2 d抽出鼻腔填塞物。術(shù)后常規(guī)隨訪處理，門診鼻內(nèi)鏡下隨訪換藥，針對內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者的術(shù)后隨訪，每次上頜竇腔內(nèi)注入氟尿嘧啶凝膠或者填塞浸有氟尿嘧啶凝膠之明膠海綿。

2 結(jié) 果

CT或MRI顯示所有病例病變范圍主要位于上頜竇內(nèi)，竇腔內(nèi)充滿軟組織影，且累及同側(cè)前組篩竇，7例患者病變累及額竇。術(shù)后病理提示上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤19例，Krouse分期均為T3期；上頜竇出血壞死性息肉4例。有前期手術(shù)史者10例，3例有3次前期手術(shù)史，2例有2次前期手術(shù)史，5例有1次前期手術(shù)史。本組患者上頜竇內(nèi)病變均一次性完全切除，手術(shù)時間約1～3 h，術(shù)中出血約100～400 mL。內(nèi)翻性乳頭狀瘤病例病變均起源于上頜竇內(nèi)，以外側(cè)壁及底壁多見，根蒂部多彌漫或多起源，侵犯至篩竇或者額竇的瘤體為蔓延所致，篩竇及額竇內(nèi)粘膜無腫瘤侵犯，竇腔內(nèi)為阻塞性炎癥，有前期手術(shù)史者病變可沿原開窗口溢出，見圖1。出血壞死性息肉為膨脹性病變，起源也全部在上頜竇內(nèi)，但因組織有壞死與出血交替改變，根蒂部分辨不清。所有患者術(shù)后均無溢淚、眶內(nèi)出血、眼瞼淤血、視力障礙或腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2例患者術(shù)后有術(shù)側(cè)上列牙齒麻木感，無牙齒脫落牙痛等情況。所有患者術(shù)后癥狀均消失或明顯改善。術(shù)后隨訪8～36個月，中位數(shù)隨訪時間為l6個月，多數(shù)病例在術(shù)后6個月術(shù)腔上皮化，暫無復(fù)發(fā)病例，見圖1。部分病例仍在進一步隨訪中。

3 討 論

本研究報道了23例經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩進路的手術(shù)方法和結(jié)果，所有患者均成功實施手術(shù)，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，病變清除徹底，暫無復(fù)發(fā)病例。說明經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩進路手術(shù)是處理上頜竇復(fù)雜病變的比較理想的術(shù)式，其可在徹底切除上頜竇病變的同時最大限度的保留鼻腔鼻竇的功能，最大程度的減小手術(shù)創(chuàng)傷，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念[5]，手術(shù)效果良好[6]。

上頜竇為上頜骨體內(nèi)的不規(guī)則錐形空腔，可以分為一底、一尖及前、后、上、下四個壁。各面相交處可形成隱窩，如：淚前隱窩、前后牙槽隱窩和顴隱窩。這些隱窩相對比較深在，不易觀察。對于某些病變，如內(nèi)翻性乳頭狀瘤、出血壞死性息肉等呈彌漫性侵犯，多起源或者根蒂部不清的情況，傳統(tǒng)的手術(shù)進路如柯-陸氏手術(shù)進路、鼻外側(cè)切開或面中掀翻術(shù)式，盡管能有效徹底切除病灶，但手術(shù)破壞性大、出血多，易出現(xiàn)面部麻木、牙齒松動脫落、損傷淚囊等一系列并發(fā)癥風(fēng)險[2]，且面部會遺留瘢痕，患者較難接受，也不符合微創(chuàng)外科手術(shù)的要求[5]。近30年來，功能性鼻內(nèi)鏡外科在鼻科手術(shù)方面已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，多數(shù)上頜竇病變都可在鼻內(nèi)鏡下或者輔助鼻內(nèi)鏡下完成[7]。但即使在鼻內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展的今天，對上頜竇隱匿部位的觀察仍存在一定的困難[3]。

近年周兵教授設(shè)計了經(jīng)淚前隱窩進路的上頜竇手術(shù)方式[3]，主要針對上頜竇存在的“死角”，同時考慮對鼻腔結(jié)構(gòu)和功能的維護，設(shè)計鼻腔外側(cè)壁切開，開放淚前隱窩，形成進入上頜竇的邊界入路。其優(yōu)點為：①符合微創(chuàng)傷外科的要求，創(chuàng)傷小；②功能保存好，可保存絕大部分鼻腔鼻竇的功能；③無“死角”，達到徹底有效處理病變的目的；④安全性相對佳，并發(fā)癥少，避免鼻淚管損傷、溢淚的發(fā)生。本組病例隨訪的結(jié)果也進一步驗證了該術(shù)式的安全有效性，術(shù)后僅有2例出現(xiàn)短期的牙齒麻木感。鼻內(nèi)鏡下對不同部位病變選擇合適的手術(shù)方式有助于微創(chuàng)有效切除病變，提高患者手術(shù)獲益[8]。該術(shù)式在徹底清除病灶的前提下，最大程度地保留了鼻腔淚囊的結(jié)構(gòu)功能，也保證了術(shù)后進一步的隨訪觀察處理，是處理上頜竇復(fù)雜病變的理想術(shù)式。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬于上皮源性良性腫瘤。發(fā)病率約占鼻和鼻竇腫瘤的0.4～4.7%，具有高復(fù)發(fā)性、破壞性生長方式及易惡性變的臨床特點[9]。根據(jù)病變的侵犯范圍和位置選擇合理的手術(shù)進路和方式是提高其治愈率的有效方式，手術(shù)切除不徹底是其復(fù)發(fā)最重要的原因之一[7]。其中侵犯上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高，主要是因為上頜竇存在內(nèi)鏡下觀察不到或者無法順利處理的“死角”，即上頜竇解剖上存在的幾個隱窩：淚前隱窩、前后牙槽隱窩和顴隱窩。手術(shù)中可靠的觀察和有效的處理病變的起源部位對防止該患者復(fù)發(fā)很關(guān)鍵[10]。本研究采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩進路的手術(shù)方法，效果理想，目前最長隨訪時間為36個月，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，從初步的短期隨訪結(jié)果看，效果令人滿意。但長期隨訪效果仍有待進一步觀察[11]。此外，我們還采用術(shù)后隨訪每次術(shù)腔注入氟尿嘧啶凝膠或者填塞浸有氟尿嘧啶凝膠之明膠海綿的處理方式，對避免內(nèi)翻性乳頭狀瘤的復(fù)發(fā)可能也起到了一定的作用[12]。但是否能夠避免復(fù)發(fā)，因隨訪時間有限，另外缺乏有效的對照，因此尚有待進一步的研究。部分病例同期需行下鼻道開窗，便于術(shù)后隨訪觀察，對減少術(shù)后的復(fù)發(fā)也有很大的幫助。在隨訪過程中，有2例借助下鼻道開窗口清理了部分明顯顆粒樣增生的粘膜，最終獲得了竇腔內(nèi)粘膜最終完全上皮化。

鼻腔-鼻竇出血壞死性息肉是一種以出血、壞死為特征的鼻息肉或鼻黏膜的慢性炎癥性病變，病變部位相對隱匿，臨床發(fā)生率相對較低，但其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)易與惡性腫瘤、真菌性鼻竇炎、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等混淆[13-14]。其病變也有一定的浸潤性和侵襲性，易對鼻腔鼻竇的部分骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成破壞，如上頜竇內(nèi)側(cè)壁、前壁或后外壁，甚至可侵入眼眶、翼腭窩或者顳下窩，如病變清除不徹底，極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)[15]。另外，該病變也多為彌漫性，沒有明顯的根蒂部，部分病例術(shù)中可見腫瘤邊緣有厚薄不均的淡黃色包鞘。根據(jù)該病的特點，淚前隱窩進路也是該病變的相對理想術(shù)式。盡管，目前本組病例中僅4例為出血壞死性息肉，但術(shù)后隨訪結(jié)果理想，3個月左右術(shù)腔基本上皮化。現(xiàn)已隨訪1年以上，目前均無復(fù)發(fā)。

總之，鼻內(nèi)鏡淚前隱窩進路手術(shù)創(chuàng)傷小，其恰當(dāng)?shù)乩帽乔槐歉]解剖的特點，避開了容易導(dǎo)致并發(fā)癥或造成較大損傷的結(jié)構(gòu)，又可以獲得良好的視野，是處理上頜竇病變的相對理想術(shù)式。