惡性梗阻性黃疸伽瑪刀治療的近期療效觀察

倪冬梅 莊凌云 王桂林 周小寶

（上海長海醫院虹口院區伽瑪刀科 上海 200080）

惡性阻塞性黃疸是由于各種惡性腫瘤細胞占位效應引起肝內外膽管不同部位的受壓、閉塞所致，國內文獻報道僅有20%左右的病例只能作姑息手術[1]，然而術后并發癥和死亡率極高。經皮肝膽管穿刺置管引流（PTCD）/內窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內支架置入術，雖有時能達到迅速減黃的目的，但腫瘤未得到控制，不能明顯延長生存時間。惡性梗阻性黃疸患者往往生活質量差，生存時間短，死亡率高。在此回顧性分析我中心自2012 年6 月—2017 年11 月使用體部伽瑪刀對35 例惡性梗阻性黃疸患者進行治療的效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

臨床治療惡性阻塞性黃疸患者35 例，男28 例，女7 例，年齡45 ～78 歲，平均年齡58.1 歲。其中胰腺癌8 例、原發性肝癌14 例、膽囊癌術后復發5 例，十二指腸乳頭及壺腹部腫瘤2 例，胃癌及結直腸癌腹腔轉移4 例，轉移性肝門部腫瘤2 例，均經影像學或病理學證實的晚期腫瘤患者，無手術根治指征，黃疸時間3 ～45 天，總膽紅素58.6 ～403.2umol/L，以直接膽紅素升高為主，有不同程度的皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，小便顏色變黃，大便顏色變淺等癥狀。

1.2 治療方法

采用OUR-QGD 型三維立體定向γ-射線體部的治療系統。治療分CT 定位、靶區規劃、治療床擺位、機器照射四部分進行。患者CT 定位前常規口服造影劑后，充分顯示腸胃組織，CT 床內置負壓袋后患者根據病灶部位仰或俯臥于內，外置立體定向框架，調整體位后，負壓袋抽成真空固定身體，CT 掃描病灶及鄰近器官區域，詳細記錄N 尺值、患者體表標記點的X、Y、Z 的坐標參數，核對后，將CT 圖像和相關數據輸入TPS（伽瑪刀治療計劃系統軟件內），進行三維立體重建，由影像科醫師、放療科醫師及物理師共同勾畫GTV、CTV 和PTV，制定治療計劃。采用單、多靶點，中等劑量，多次分割，分次治療，50 ～75%等劑量曲線，PTV 在CTV 基礎上向周圍外擴0.2 ～1.5cm 不等，100%PTV 被等劑量曲線包繞，肝、胃腸、骨髓等重要OAR 在放射耐受劑量TD5/5 范圍以下，通過DVH 進行評估，照射總劑量3000 ～4680cGy，單次劑量 250 ～360cGy，治療重復10 ～13 次。

1.3 療效評估

參考WHO實體瘤的療效評價標準進行近期療效評估(1)CR（完全緩解）：所有病灶完全消失，并至少持續4 周以上；(2)PR（部分緩解）：病灶縮小50%以上無新病灶出現、并至少持續4周以上；(3)NC（無變化）：病灶無縮小或縮小小于50%，或增大未超過25%，無新病灶出現，并至少持續4 周；(4)PD（進展）：病灶增大超過25%或出現新的病灶，或者出現胸腹水并找及癌細胞。總有效為CR+PR，隨訪項目包括臨床癥狀，血液及生化（總膽紅素數值），影像學檢查，腫瘤標記物的測定等結果進行評定。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS22.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 隨訪

治療結束后隨訪1 周～36 個月，中位隨訪時間為14 個月，隨訪率為100%。

2.2 近期療效

治療1 周～2 月隨訪：35 例患者均完成伽瑪刀治療，其中4 例重度黃疸患者在伽瑪刀治療前行肝內外膽管引流術（PTCD/ERCP），4 例中度黃疸患者在伽瑪刀治療期間因黃疸進一步加重，遂行膽管引流術后繼續伽瑪刀治療，2 例患者在伽瑪刀治療結束后黃疸下降不顯著而行膽管引流術。35 例患者中有28 例患者分別在伽瑪刀治療3 ～13 次期間完全消退，余6 例患者在伽瑪刀治療結束后1 月內黃疸基本消退，1 例患者因黃疸加深，外引流不暢，死于肝功能衰竭。Karnofsky 評分上升26 例，不變7例，下降2 例。伽瑪刀治療后2 ～6 個月復查治療的腫瘤病灶，MRI+ERCP、CT 增強，肝內外膽管系彩超，評估療效：總有效率（CR+PR）：84.2%，CR：28.8%，PR：55.4%，NC：8.1%，PD：7.7%。

2.3 生存和預后

中位生存期13 個月，平均生存期17.5 個月，第1、2 年的生存比率分別為83.1%，37.2%。

2.4 不良反應

主要為消化道及血液毒性，如低熱、惡心嘔吐、乏力、腹瀉腹脹、腸功能減退，食欲差、白細胞及血小板I ～Ⅱ級下降，出現不良反應的患者在保肝、護胃等積極內科治療后，大多能較快改善癥狀，順利完成放射治療，治療后無嚴重白細胞降低等骨髓抑制事件、無重度放射性胃腸炎等不良反應的發生。

3.討論

惡性梗阻性黃疸常見于胰頭癌、肝癌晚期、肝內外膽道系的惡性腫瘤、及腹腔轉移瘤中比較常見，手術根治性切除可獲得長期生存的機會，然而因這些腫瘤往往處于特殊的解剖位置，很難完成根治手術，況且梗阻性黃疸患者全身情況較差，無法耐受手術，大部分腫瘤不可切除。全身靜脈化療、腹腔化療或者口服靶向藥物，治療周期長，反應大，療效也不顯著。而常規放射治療也有很大的限制，因為膽道梗阻的緩解需要較高的照射劑量，而足量的放療常常受制于腫瘤周圍組織未受累的重要器官結構對放療的耐受性[2]，所以常規放射治療難于達到腫瘤致死的放射劑量，不良反應明顯，治療的有效性顯著下降。故如何選擇有效的治療手段一直是腫瘤科醫師關注的問題。

隨著放射治療技術的迅速發展，立體定向體部γ-射線技術在臨床廣泛使用。體部伽瑪刀融合立體定向技術和外科技術于一體，可最大限度減少靶區周圍正常組織照射量，是一種先進的放射治療方法[3]。它采用γ-射線幾何聚焦的方式，通過三維立體定向，將一定劑量的射線，聚焦于病灶局部區域，而正常組織基本不受射線影響，病灶區域收到一次或多次一定劑量的照射，γ-射線所形成的等劑量曲線在PTV 外急劇下降，病灶與周圍正常組織劑量存在明顯界限，殺滅病變的同時，對正常組織取到保護的目的，用γ-射線代替傳統的手術刀，如同外科手術切除腫瘤一樣，明顯提高放射治療的增益比，達到了病灶局部非常高的治療劑量，同時盡可能的保護周圍組織的器官受最小的放射量，明確有效的提高腫瘤的局部控制率。

本組病例顯示：伽瑪刀治療后患者膽道梗阻緩解明顯，6 例行膽管外引流患者，于伽瑪刀治療后2 周到4 月期間，因腫塊縮小，梗阻解除，而拔管。1 例患者主要因為重度黃疸持續時間過長引發肝功能衰竭而死亡。至隨訪結束，腫瘤無局部復發。患者身體狀況改善，腹脹、皮膚瘙癢等癥狀明顯緩解，取得了較滿意的近期療效，而且病人均未出現明顯放療并發癥。患者總有效率（CR+PR）：84.2%。

伽瑪刀治療惡性梗阻性黃疸的局部療效勿用質疑，值得探討的是：惡性梗阻性黃疸患者在伽瑪刀治療期間，如何、何時施行膽管內/外引流？我們知道膽管外引流術后每日丟失大量膽汁和膽鹽，可影響患者營養吸收，引起腸道菌群失調和細菌移位、并可導致免疫力低下引起水電解質及酸堿平衡紊亂[4]。而膽管內金屬或塑料支架的置入，常常引發腹部疼痛、膽道感染等癥狀。大量文獻表明并不提倡治療前行預防性膽管引流。但梗阻性黃疸又對肝功能會造成嚴重的損傷，有文獻表明膽道梗阻2 周以上即可造成肝臟的不可逆損傷，應盡快解除梗阻，促進受損肝臟修復[5]。我們認為總膽紅素輕中度增高、且梗阻時間較短的患者應先行伽瑪刀治療，期間配合藥物治療，適當加快治療時間，密切觀察總膽紅素水平，治療期間若黃疸升高明顯，持續時間長，必須予膽道引流退黃治療后繼續伽瑪刀治療。本組患者中有4 例因黃疸明顯升高，在伽瑪刀治療期間行膽道引流術，肝功能恢復良好。而總膽紅素大于200umol/L，持續時間大于1 周，大便呈陶土色的患者，應在伽瑪刀治療前先行膽道引流術，改善肝功能，提高患者對伽瑪刀治療的耐受，為伽瑪刀治療贏得時間。通過伽瑪刀治療腫瘤得到有效的控制，一般經2 ～5 周，黃疸消退，膽管外引流管造影提示膽道梗阻解除，夾管1 周后，黃疸正常，可予拔管。本組患者中有6 例成功拔管，且在隨訪期內未出現因治療部位腫瘤復發，進而導致膽管阻塞，黃疸復發。

綜上所述，惡性阻塞性黃疸采用體部伽瑪刀治療，必要時配合PTCD/ERCP，是行之有效的治療手段，可提高患者生存質量及延長患者生存期。