選擇性轉流在頸動脈內膜切除術中的監測方式

王自譜 信照亮（通訊作者）

（1 蚌埠醫學院 安徽 蚌埠 233030）

（2 杭州醫學院 浙江 杭州 310053）

1.頸動脈內膜切除術和轉流

腦卒中是人類死亡的主要原因之一，它分為出血性卒中和缺血性卒中，缺血性卒中的發病率近些年來有明顯的上升。缺血性卒中的主要病因是頸動脈粥樣硬化引起的頸動脈分叉部的狹窄，占腦卒中的10%～20%。頸動脈內膜剝脫術（CEA）是一種切除頸動脈粥樣硬化斑塊的手術，通過C EA 我們可以解決顱外段的頸動脈狹窄，恢復腦血流灌注，也可以防止粥樣硬化斑塊脫落導致腦梗死達的目的。20 世紀90 年代開始的幾項精心設計的隨機對照研究確立了CEA 在治療頸動脈狹窄“金標準”地位。在CEA 中，我們需要夾閉頸內動脈，這一步驟可能會導致腦缺血甚至卒中的發生，所以轉流管的應用可以改善這一情況，但轉流管的使用可能會造成斑塊脫落和手術時間延長，也可能會導致腦卒中。所以是否需要轉流仍有爭議，有人傾向常規轉流，有人傾向不轉流或者選擇性轉流，目前仍然缺乏大型的隨機對照研究去證實，但更多的學者傾向于選擇性的轉流[1]。

2.術中監測方式

2.1 腦電圖

腦電圖（EEG）主要用于監測大腦皮層的神經電活動，目前已廣泛用于頸動脈手術的術中監測。當腦組織受到缺血時，腦電圖波形顯示為同側減慢、衰減，甚至信號丟失。EEG 的顯著變化的標準包括α 頻率和β 頻率的減慢和腦電圖振幅下降超過50%。在對1411 例接受CEA 治療的頸動脈狹窄患者的回顧性研究中，EEG 監測下的選擇性分流結果顯示，圍手術期腦卒中發生率顯著低于常規分流組[2]。腦電圖監測具有連續性評估腦電活動的優點，提供了一種具有良好敏感性和足夠特異性的方法來指導關于分流的決策。韋曼等人發現相對于局麻下C E A，腦電圖在全身麻醉下更敏感[3]。但低溫和麻醉劑都會影響腦電圖監測，因此要保證合適穩定的體溫和麻醉深度。

2.2 經顱多普勒

經顱多普勒（T CD）是目前監測大腦中動脈等主要動脈的血流量，它也是目前為止唯一能夠持續監測腦血流量的監測器，也是唯一能夠檢測微栓子的技術，目前已廣泛應用于CEA。盡管TCD 有很多好處，但仍然沒有一級證據支持它作為一種獨立的方式來用于在全麻下頸動脈手術中的腦低灌注監測。Cao 等人比較清醒患者的頸動脈殘余壓（SP）和TCD時，當SP 以50mmHg 為界線確定哪些病人需要分流，而TC D有17%假陰性率和83%靈敏度，因此TCD 具有更大的特異性，但有較低的靈敏度[4]。而我們在CEA 中決定是否分流，監測的靈敏度更重要。因此TC D 不適合作為單一的監測方法用于CEA 中。

2.3 頸動脈殘余壓

S P 反映了來源于從后循環和對側前循環，經W i l l i s環灌注同側頸內動脈的壓力。在不同的研究中，用于選擇性轉流的S P 閾值在25 ～70m m H g 之間。目前很多學者認為S P ＜50m m H g 是轉流的指征。K e i t h 等人的研究認為使用40m m H g 作為閾值，需要分流的概率為15%，和假陰性率為1.0%[5]。在合并對側頸動脈閉塞的情況下，SP會顯著降低，這提示在合并對側頸動脈閉塞，轉流的可能性會加大。S P 使用方便而且成本較低，目前沒有證據證明它在用C E A轉流的有效性。

3.體感誘發電位

體感誘發電位（SS EP）主要是通過體感通路監測大腦對周圍刺激的反應，它可以監測大腦深部的神經功能。目前我們認為有臨床意義的改變是SEEP 下降幅度超過50%和（或）延長和潛伏期超過10%。正中神經體感誘發電位(MNSSEP)監測是目前公認的預測腦缺血的方法，但對這種低灌注的檢測靈敏度較低，脛神經體感誘發電位監測在發現頸動脈夾閉相關性腦低灌注方面可能要優于MNSSEP。CEA 期間SSEP 變化可作為圍手術期30 天卒中的預測因子。N wa chu ku 等人的一項薈萃分析和系統回顧，認為術中SSEP 是預測CEA 術后神經預后的高度特異性測試，圍手術期神經功能缺損的患者在手術過程中SSEP 發生變化的可能性是對照組的14 倍，在CEA 中使用SSEP 對于減少圍手術期腦梗死有重要價值[6]。

4.近紅外光譜

近紅外光譜（N I R S）是一種非侵入性的連續監測局部腦氧飽和度（R S O2）的方法。D o n a t a s 等人認為降低R S O210% 的與臨床腦缺血征有良好的相關性，可以與S P 閾值為40m m h g 相匹配[7]。N I R S 對預測腦缺血具有較高的敏感性（95%）和可接受的特異性（81%），與SP 相比，NIRS是非侵入性的，在手術過程中提供對大腦的持續監測，這使得NIRS 成為一種有吸引力的替代SP 的選擇性分流使用。但是這需要更大的前瞻性多中心研究，以確定分流需求的最佳閾值[8]。

5.小結

綜上，在CEA 術中，需要通過監測來評估腦灌注情況，從而決定是否行術中分流。對于各種不同的監測方式，有著不同的靈敏性和特異度，也有著各自的優缺點，可以對同一患者采用多種監測方式來彌補單一監測的不足。