重癥超聲在監測新型冠狀病毒肺炎病情中的運用

曾嬋娟 鄧意志

( 長沙衛生職業學院 湖南 長沙 410600）

2019 年12 月起，湖北武漢開始發現不明原因的肺炎患者，之后研究者從此類肺炎患者呼吸道上皮細胞中分離出了一種未知的冠狀病毒[1]。世界衛生組織（WHO）于2020 年1 月12 日將這種病毒命名為2019 新型冠狀病毒“2019-nCoV”，2 月11日將新型冠狀病毒感染的肺炎正式命名為“COVID-19”。

1.概述

2019-nCoV 屬于有包膜的β 屬冠狀病毒[2]，存在人傳人現象，可以通過飛沫、接觸甚至氣溶膠等多種途徑傳播，人群普遍易感[3]。受感染者主要表現發熱、干咳、乏力等臨床癥狀，少部分患者表現嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。這種病毒感染患者肺部，可致“新型冠狀病毒肺炎”，2 月8 日，國務院聯防聯控新聞發布會上,將新型冠狀病毒感染的肺炎統一稱謂為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”，英文名為“Novel coronavirus pneumonia”，簡稱為“NCP”。受2019-nCoV 病毒感染者大多預后良好，重癥患者可引起ARDS（Acute respiratory distress syndrome，急性呼吸窘迫綜合征）、休克導致預后不良，尤其是老年患者或者原有其他基礎病患者預后差。

2.新型冠狀病毒肺炎的診斷及局限性

目前我們對新型冠狀病毒肺炎的診斷主要依賴于核酸檢測或基因測序，并結合疫區接觸史及CT 檢查對患者肺部損傷進行評估。然而，重癥新型冠狀病毒肺炎往往需要呼吸機輔助甚至入住重癥監護室隔離治療，此時CT 檢查受到限制。

3.肺部超聲在新型冠狀病毒肺炎診斷監測病情變化中的優勢

超聲作為臨床上另一重要的影像檢查方法，具有操作便捷、價格低廉、靈活等特點已逐漸被應用于重癥醫學，尤其是針對不宜搬動、轉運的重癥患者，超聲可以協助判斷患者肺部病變的發生與變化，而且超聲具有可重復性強、無創等特點，臨床上就可以多次對患者進行重復檢查，實時監測與評估。

3.1 肺部超聲掃查方法

患者取坐位、仰臥位或側位，以胸壁腋前線與腋后線為界，分別將雙側胸壁分為前、中、后三區，每個區又分為上下兩個部分，選取5 ～12MHZ 超聲探頭，從多個切面、多個掃描層面依次觀察肺和胸膜病變，并著重掃查病變好發部位。

3.2 正常肺部超聲聲像圖主要表現

正常肺部超聲聲像圖可表現為：A 線：超聲探頭垂直于胸壁，通過肋間隙作為透聲窗，聲束通過胸膜-肺表面可出現多重反射偽像，而表現為等距離排列的多條回聲，強度隨距離逐漸衰減。胸膜線：肋骨深面肺臟表面出現的一條隨呼吸運動而不斷滑動的高回聲線。蝙蝠征：垂直于肋骨掃查時，上下肋骨與胸膜線共同構成蝙蝠征。肺部滑動征：肺部超聲可見臟壁層胸膜隨呼吸運動而滑動。沙灘征：M 超時可見胸壁形成的平行線狀回聲后方出現顆粒狀的肺氣回聲。

3.3 異常肺部超聲聲像圖主要表現

異常肺部超聲聲像圖主要表現[4-7]為：B 線：由于聲束多次反射與衰減以及振鈴效應形成的自胸膜線向深面延伸的高回聲。正常情況下，僅在側胸部第十肋間隙探及B 線且一個掃描切面少于3 個。肺實變：實變肺組織內含氣減少而呈現類似于肝實質樣聲像。空氣支氣管征：實變的肺組織內出現多發不均勻點狀或者帶狀高回聲的含氣支氣管。破布征：靜態局限性肺實變的聲像表現。四邊形征：胸腔積液導致壁層胸膜、肺組織分離而與肋骨聲影一并構成的四邊形。正弦波征：在M 超時肺組織表面線隨呼吸運動可形成類似正弦波樣的表現。肺部搏動征：心臟搏動通過肺組織傳導至胸膜，引起與心臟搏動頻率一致的肺搏動征。平流層征：胸腔積氣時M 超顯示正常的沙灘征消失而表現出運動特征缺失的平流層征。

3.4 新型冠狀病毒肺炎肺部CT 表現

新型冠狀病毒肺炎早期CT 可發現肺內局限性炎性浸潤影，好發于胸膜下，呈現不均勻實變影、磨玻璃影、小結節影,可伴有病灶內局部血管增粗密度增高，甚至極少部分患者早期CT 呈現陰性表現。進展期患者病灶增多、增大并相互融合，累及多個肺葉，呈“反蝶翼”樣分布，實變區不斷擴大，同時小葉間隔增厚并纖維化，可表現“鋪路石”征，亦可見局部胸膜增厚、粘連牽拉。重癥患者雙肺呈彌漫性病變，進一步大面積實變，更容易觀察到“鋪路石”征和“空氣支氣管”,嚴重時可呈“白肺”，可見肺葉或肺段不張。可伴有胸腔積液與胸膜粘連，較少見到縱隔淋巴結腫大。恢復期，雙肺病灶縮小，原實變區密度減淡呈磨玻璃影，病灶逐漸吸收至消失亦可殘留少許纖維條索影[8]。

3.5 新型冠狀病毒肺炎肺部超聲表現

參照新型冠狀病毒肺炎患者上述肺部CT 表現：可致單側或雙側肺部炎癥浸潤，肺泡、肺間質積液水腫，肺實變，甚至出現胸腔積液。那么，在超聲上，患者可以隨著肺部病變的進展逐漸出現以下表現：雙肺不對稱性A 線減少甚至消失，“肺滑動征”消失而B 線增多甚至融合形成“瀑布征”，肺實變伴“空氣支氣管征”、“破布征”出現，胸腔積液形成“四邊形征”與“正弦波征”。隨著病情好轉，患者病理性肺間質水腫和肺泡水腫逐漸被吸收，肺實變區不斷縮小，B 線減少而A 線出現并不斷增多，“空氣支氣管征”減少直至消失，胸腔積液吸收消失。因此，針對新型冠狀病毒肺炎患者尤其是重癥監護室的重癥患者，可以通過肺部超聲來實時動態觀察患者肺部病變特點，為患者病情發展變化提供更多的影像學依據。

4.重癥超聲在新型冠狀病毒肺炎的其他運用

新型冠狀病毒肺炎重癥感染患者可導致嚴重急性呼吸窘迫，部分患者還可致感染性休克。人體靜脈系統中下腔靜脈壁薄、順應性良好。吸氣時隨著胸腔內壓下降，下腔靜脈回心血量增加，從而下腔靜脈塌陷管徑減小，而呼氣時胸內壓高，靜脈回流隨之減少，下腔靜脈擴張管徑增寬。感染性休克患者有效循環血容量減少，靜水壓增大，回心血量減少，下腔靜脈充盈管徑增寬。通過超聲檢測呼氣末下腔靜脈最大徑（IVCmax）、吸氣末下腔靜脈最小徑（IVCmin），按照公式RVI=[（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%]計算下腔靜脈呼吸變異指數（RVI），通過呼氣末下腔靜脈最大徑（IVCmax）和下腔靜脈呼吸變異指數（RVI）可以估測患者的中心靜脈壓（CV P），有研究發現下腔靜脈直徑＞2.0cm，下腔靜脈呼吸變異指數＜40% 是預測中心靜脈壓（CVP）＞10mmHg 的重要指標[9]。另一方面通過超聲測定IVC、RVI、LVEDV，還能較好反映患者血容量，協助判斷液體反應性，通過定性和定量測定休克患者的血流動力學狀態，為臨床指導液體復蘇提供依據[10，11]，防止過度補液誘發的器官衰竭。此外重癥超聲還能幫助發現肺動脈栓塞、心包填塞、心力衰竭等其他休克病因。

5.小結

超聲是一項價格低廉、操作簡便、可重復性強的重要影像檢查手段，針對不宜搬動的重癥患者，能幫助評估肺內病變，彌補C T 診斷的不足。那么，對于新型冠狀病毒肺炎重癥患者，可以通過重癥超聲實時監測患者的肺部病變，并動態追蹤病變的發生變化與轉歸。超聲下病肺內可發現正常的A 線減少甚至消失，肺間質和肺泡內液體集聚致B線增多甚至融合，肺實變其內伴有“空氣支氣管征”、“破布征”，部分患者伴有一定程度的胸腔積液。超聲還能通過測定IVC、RVI、LVEDV 等指標反映機體循環水平，定性并定量測定休克患者的血流動力學特點，綜合評估，促進重癥肺炎患者感染性休克液體復蘇決策，指導血流動力學治療。