手術室護理預防骨科術后深靜脈血栓形成新進展

潘艷芳 鐘承珊 雷瑩

（廣西醫科大學第一附屬醫院 廣西 南寧 530021）

隨著國內醫療水平的提高，術后深靜脈血栓形成以及其形成后的危險性，越來越受到國內學者的重視。進行術后護理在預防和康復中的重要作用顯而易見，本文綜述了最近幾年時間里我國通過手術室護理控制骨科手術后深靜脈血栓的主要作用，能夠為臨床提供借鑒支持。

1.深靜脈血栓形成的高危因素

當前在術后深靜脈血栓形成原因方面還存在爭議，大部分研究者認為其中具體涉及到三個方面因素，即靜脈壁受損、血液高凝以及血流緩慢[4]。在大型骨科手術當中會有較大創傷，這就決定了在圍手術期患者缺乏活動量，再加之患者術中經常會出現血管損傷的現象，這就導致血流動力學以及血液流變學都受到影響，于是可能會形成深靜脈血栓[5]。DVT 通常無明顯癥狀表現，在臨床上，只有10%～17%的DVT 患者有明顯的癥狀，主要有下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛，最嚴重的就是肺栓塞，病死率高達9%～50%，并且大多數死亡病例的死亡時間都在幾分鐘到幾小時內。目前，治療DVT 的方式主要與溶栓和抗凝療法，但最有效的方式還是在于預防護理，應該對所有的骨科患者進行全面的優質的手術室護理，如此便能有效預防術后發生深靜脈血栓的概率，降低其病死率，為患者的生命安全提供有力保障。

2.護理措施

2.1 手術前期護理措施

2.1.1 付燕娣[6]通過分析認為在預防深靜脈血栓形成中存在手術室護理人員預防下肢深靜脈血栓的意識和護理行為不足、手術室缺乏預防下肢深靜脈血栓的設備、下肢深靜脈血栓預防護理措施落實不到位等問題，針對這些問題采取對手術室相關醫護人員進行培訓、考核，成立護理小組等措施。首先，給所有骨科的護理人員發放深靜脈血栓相關知識的學習資料，邀請專業的醫師以講座的形式詳細講解的相關病理知識，并回答護士在培訓中所提出的疑問，再安排具有豐富經驗的護理人員對其進行實踐案例講解，詳細講解護理流程和注意事項，當護士完成理論知識學習后，安排所有護理人員進行考核，以此來提高護理人員對護理知識的掌握度，然后加強護理場景模擬，小組成員分別扮演深靜脈血栓患者，由其他成員對其進行專業護理，以此來加深護士對于深靜脈血栓知識的理解和對深靜脈血栓患者的專業護理技巧，負責監督指導這場演練的老師在演練后對其表現良好的地方進行鼓勵，對表現錯誤的地方進行指正。最后安排通過考核的護理人員進行實踐護理操作，全程由1 名具備豐富骨科手術室護理經驗的護理人員進行監督考察，及時指正操作不當的地方。確保護理人員能夠為患者展開全面有效的下肢深靜脈血栓健康教育并落實護理措施，同時引進下肢深靜脈血栓的預防設備并正確運用。

2.1.2 進行術前訪視，多向患者講解關于手術的注意事項，提前告知術后可能會出現的并發癥，使其提前做好迎接手術的心理準備，增加患者對手術的重視程度，并且明確采取手術室護理的重要性，提高患者對護理的依從性和主動性。此外，還可多向患者講解手術成功的案例，提高其治療信心，避免患者出現不良心理情緒影響手術效果。根據患者情況篩選宣教內容，例如針對學歷較低的患者在講解相關事項時要盡量使用簡單易懂的詞匯，避免出現太高深的詞匯造成患者的理解錯誤或認知不足[7]。主要的宣講內容可以從戒煙、控制血糖、血壓、體重、飲食等方面開展，具體形式可采用舉辦講座以及視頻播放等[8]。

2.2 手術中期護理措施

2.2.1 患者進入手術間前要確保手術室的干凈整潔，提前調節好室溫至適宜溫度，溫度維持在25℃，濕度為55%[9]，為患者營造良好的手術環境。在整個手術室的護理過程中，要做好自身的清潔工作，保證全程無菌操作。使用保溫毯對患者進行保溫,創造良好的靜脈回流環境[10]。適當加溫輸注液體，以防不良應激，確保患者生理舒適性[11]。盡可能選定上肢實施靜脈穿刺，如有必要才可穿刺大隱靜脈小分支，同時盡量一次成功，以避免損害到血管壁[12]。在手術過程中，每隔1h 醫護人員幫助患者進行1 次按摩，以促進血液循環；通過對下肢按摩可有效改變血流動力學，阻滯凝血因子聚集，降低血栓發生率[12]。另有研究[13]表明應用間歇式充氣壓力儀行間歇期間按摩至手術結束可以加快下肢深靜脈血液回流速度，避免因血流過緩而在血管壁之上粘結大量凝血因子。術中如果出現失血過多的情況，則需要重點做好輸血治療，針對患者生命體征進行實時監測，若有血容量不足的情況則需要及時予以搶救，促使血液高凝狀況得到緩解[14]。

2.2.2 在骨科手術臨床操作過程當中需要開較大創口，并應用到一些特殊器械，所以在操作當中應注意手法的輕巧性，使用止血帶必須做到合規，避免造成大出血的局面[15]。在手術體位擺放中應做到動作準確且輕緩，避免對患者造成二度損傷[16]。要著重把控手術時間，盡量在規定的時間內完成手術操作，如此才可降低深靜脈血栓發病率[17]。而實現以上手術治療目標的前提就是手術室護士應熟悉手術步驟，提前準備好手術器械，減少手術過程操作的失誤情況，如此方能確保手術順利進行，避免增加不必要的手術用時。對于D－ 二聚體等特異性指標變化進行密切關注[9]。手術完成后，搬動患者應保證平穩、同時用力，以防震動影響血栓導致急性栓塞，并加強局部保溫及受壓部位護理，監測血液循環狀況[11]。在術中護理干預過程中應和臨床醫生以及器械護士保持良好溝通，避免對手術總體時間帶來影響，同時還要確保不會對無菌環境產生破壞[16]。

3.小結

3.1 骨科手術根據手術方式、手術部位采取不同臥位，因此消毒、鋪巾的部位亦呈多樣化；若不能做好手術體位的正確指導，就會給血栓預防護理措施的實施帶來困難。另外，對需要精細化操作的手術無法利用足底靜脈泵，在術中對患者進行按摩的行為同樣不合適，因為會對術中操作帶來不利影響。此外，由于骨科手術操作的特殊性，術者較容易出汗，用較高的室溫以維持患者體溫的措施經常會導致術者手術過程中汗水浸濕手術衣、手術帽，甚至于汗水直接滴至術野的情況發生，要做好給主刀醫師擦汗的工作，避免給感染控制帶來影響。

3.2 骨科術后深靜脈血栓的形成往往不是單一因素所致，而是多種危險因素綜合作用的結果[18]。有關麻醉方式影響術后深靜脈血栓發生率的機制目前已得到了初步研究證實，尤其是椎管內麻醉較全身麻醉的優勢已形成共識[19]。另外，謝錦偉等[20]認為，深靜脈血栓發生與術中止血帶等應用具有一定關系，關于術中止血帶使用的壓力和時長并沒有統一的標準。因此，術中預防深靜脈血栓的護理措施的實施有賴于麻醉醫生、術者和手術室護士三者的密切配合。

3.3 近年來，關于術后深靜脈血栓預防的基礎與臨床研究發展迅速，但仍有許多問題尚未解決。調查[21]結果顯示，手術室護士針對術后深靜脈血栓形成已經有了深入了解，認識到了采取預防措施的重要性，并且給予了高度重視，但由于國內尚缺乏有關術中預防護理指南，使得護理人員缺乏經驗指導，影響了手術室人員對護理工作的具體執行熟練度。

總之，手術室護理能夠在深靜脈血栓預防當中起著重要的作用。手術室護士需不斷更新知識、提高手術配合技能，在臨床護理實踐中將預防下肢深靜脈血栓的護理措施與其臨床研究的發展同步，對不同的患者、不同的手術方式運用個性化的護理，與麻醉醫生、術者密切合作共同完成骨科術后深靜脈血栓形成的預防工作。加強手術室護理人員規范、科學的預防護理培訓，建立并出臺術后深靜脈血栓形成的術中護理指南應是今后關注的重點。