縫線植入Schlemm 管成形聯(lián)合360°小梁切開(kāi)術(shù)治療嬰幼兒型青光眼的護(hù)理

徐蓓 張萍（通訊作者）

（江蘇省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 江蘇 南京 210029）

青光眼是以視力下降，視神經(jīng)受損及視野缺損為特征[1]。眼內(nèi)壓力呈連續(xù)上升或間斷上升的眼科疾病。嬰幼兒型青光眼是指患兒在母體宮內(nèi)發(fā)育過(guò)程中，前房角發(fā)育不完善，不能形成有效的房水排出通道導(dǎo)致Schlemm 管功能異常。從而使眼內(nèi)壓力上升超出正常范圍的一種青光眼[2]可分為原發(fā)性青光眼和合并其他先天異常兒童期繼發(fā)性青光眼。所以，早診斷早治療對(duì)青光眼尤為重要。將眼內(nèi)壓力維持在正常范圍是現(xiàn)在青光眼有效治療的唯一手段。包括睫狀體光凝，降壓眼藥水使用，采取手術(shù)等[3]。日本學(xué)者風(fēng)間成泰曾報(bào)道了縫線穿入Schlemm 管使粘小管成形配合青光眼小梁切除4 此種方法是采用Schlemm 管穿入非可吸收線配合青光眼小梁切除。而在我國(guó)小梁切開(kāi)術(shù)中采用激光引導(dǎo)是近年來(lái)一種新方式，該手術(shù)穿線過(guò)程可視，切開(kāi)范圍不再局限，但由于其成本較高，增加了患者的大額手術(shù)費(fèi)用，部分患者難以承擔(dān)。我院近幾年采用了縫線植入Schlemm 管聯(lián)合小梁切開(kāi)治療嬰幼兒青光眼患者，取得良好的效果，降低了費(fèi)用，其成功率高達(dá)92%現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月—2019 年12 月我院收治的65 例120 眼（雙眼55 例，單眼10 例），其中男48 例，女17 例，10 例有明確家族史，年齡2 周歲～8 周歲，平均（3.6±2.1）歲。患兒都有不同程度得怕光，淚眼汪汪，角膜直徑大等臨床表現(xiàn)，治療前眼壓（31.2±3.6）mmHg，（正常10 ～21mmHg）,角膜直徑12.0～14.0（13.2±1.2）mm（正常10.5 ～12mm）。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)氣管插管全麻，順著角膜邊緣剪開(kāi)球結(jié)膜，鈍性分離結(jié)膜下組織，暴露5mm×5mm 的區(qū)域鞏膜，再用1.25mm 板層刀做淺層鞏膜瓣約1/3 鞏膜厚度，在淺層瓣內(nèi)側(cè)0.5mm 處，制作深層鞏膜切口，使鞏膜床只留少量纖維，跨過(guò)鞏膜突，到達(dá)Schlemm 管，打開(kāi)Schlemm 管外壁，在Schlemm 管兩端保留開(kāi)口。使用30G 彎針頭將高分子透明質(zhì)酸注入Schlemm 管兩側(cè)斷端，使之?dāng)U張，將普里靈0/5 尼龍線剪去縫針，將0/5 線繞成麻繩狀穿進(jìn)Schlemm管的開(kāi)口處，順粘小管走行，穿過(guò)Schlemm 管腔，再次擴(kuò)張。擴(kuò)張后將普里靈0/10（愛(ài)爾康懸吊線）線一端打結(jié)在0/5 線端，由0/5 引導(dǎo)進(jìn)入再次擴(kuò)張后的Schlemm 管，直至從另一端開(kāi)口處穿出。用鑷子夾住0/10 線兩端，以“拉錢(qián)袋”方式牽拉，使Schlemm 管橫向裂開(kāi)5。且開(kāi)時(shí)有一定阻力，多伴有出血，最后縫合鞏膜瓣，經(jīng)側(cè)切口入注入眼內(nèi)灌注液，使前房成形，清除前房?jī)?nèi)殘余積血后，縫合結(jié)膜瓣。

1.3 結(jié)果

120 術(shù)眼均順利完成手術(shù)，術(shù)后給予止血抗感染藥治療，出院時(shí)眼壓12 ～20（15.3±2.7）mmHg，手術(shù)后角膜水腫不同程度好轉(zhuǎn)，角膜變透明，畏光，流淚現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，角膜直徑不再增大。手術(shù)完成后由55 眼發(fā)生前房出血，經(jīng)過(guò)加強(qiáng)抗炎止血藥物治療，在出院前積血均吸收，15 眼手術(shù)2d 后發(fā)生淺前房，5 例患者沒(méi)做特殊處理，經(jīng)臥床休息后緩解，10 眼于術(shù)后加強(qiáng)抗感染、散瞳治療，于手術(shù)完成后的第3 天恢復(fù)正常。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：由于嬰幼兒診斷青光眼病對(duì)患兒及其家人都是一種應(yīng)激事件，這些都會(huì)導(dǎo)致患者和家屬產(chǎn)生痛苦絕望的情緒6 因醫(yī)院環(huán)境陌生和對(duì)自身疾病的不了解而產(chǎn)生恐懼，患兒常表現(xiàn)為哭鬧，膽怯不合作，因此，護(hù)理人員要主動(dòng)詢問(wèn)并與其溝通，消除患兒陌生情緒，同時(shí)安慰家屬向其講解手術(shù)基本步驟，以及成功病例，消除家屬的緊張心理，及時(shí)解答患者家屬疑問(wèn)，關(guān)心病人的生活狀態(tài)，這是提高患者滿意度，調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在。

2.1.2 生活護(hù)理：告訴家屬照顧好患者，避免術(shù)前著涼，防止呼吸道感染，適當(dāng)飲水，以少量多次為宜，保持二便通暢，同時(shí)飲食要清淡，不要吃辛辣食物。

2.1.3 藥物降壓的觀察與護(hù)理：遵醫(yī)囑使用降眼壓藥物，并嚴(yán)格控制藥物的劑量和濃度，嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)：①連續(xù)使用擬膽堿類(lèi)藥物后，會(huì)出現(xiàn)頭暈，氣喘，心率減慢等藥物副作用，應(yīng)及時(shí)更換衣物，避免受涼，并報(bào)告醫(yī)生②靜脈滴注甘露醇時(shí)應(yīng)快速滴入并注意藥物有無(wú)外滲，滴注期間少飲水③使用布林佐胺滴眼液時(shí)注意有無(wú)藥物反應(yīng)，如知覺(jué)異常，四肢麻木感和針刺感等常見(jiàn)副反應(yīng)，并鼓勵(lì)多飲水堿化尿液。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備：患兒在口服10%水合氯醛后，進(jìn)行常規(guī)角膜直徑，眼壓測(cè)量，房角檢查及眼部B 超，做好全麻術(shù)前常規(guī)檢查。手術(shù)當(dāng)天需禁止飲食8h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 麻醉術(shù)后護(hù)理：術(shù)畢回室需平臥6h，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，注意意識(shí)變化，保持呼吸道通暢，讓患兒的口、咽喉，氣管在相同平面。若發(fā)生面色改變要立刻告知醫(yī)生，鼻導(dǎo)管持續(xù)1 ～2L/min 吸氧，本組未發(fā)生術(shù)后窒息現(xiàn)象。

2.2.2 術(shù)后術(shù)眼的觀察及護(hù)理：術(shù)后術(shù)眼無(wú)菌紗布覆蓋，防止用手抓，及術(shù)眼受壓，碰撞，保持敷料的清潔干燥。如患兒哭鬧不止，惡心，嘔吐，出現(xiàn)滲血要立即匯報(bào)床位醫(yī)生。常規(guī)患者術(shù)后第2 天更換紗布，遵醫(yī)囑術(shù)眼開(kāi)始使用預(yù)防感染眼液。本組有2 例患者由于哭鬧術(shù)后較多滲液，及時(shí)給予換藥，并安撫后情況好轉(zhuǎn)。

2.2.3 躁動(dòng)防護(hù)：術(shù)后患者易發(fā)生哭鬧，躁動(dòng)，行為。術(shù)后專(zhuān)人看護(hù)，插好床欄，責(zé)任護(hù)士1h巡視，防止墜床，輸液針頭滑出，氧氣管拔出等過(guò)失發(fā)生。本組術(shù)后留置針拔除5 例，鼻導(dǎo)管拔出2 例，經(jīng)護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予重新固定，未造成病人嚴(yán)重?fù)p害。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察護(hù)理：①前房出血是手術(shù)后最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，約占90%主要是因?yàn)椴∪诵g(shù)后眼睛遮蓋后看不見(jiàn)東西易躁動(dòng)，劇烈活動(dòng)，過(guò)度鼓動(dòng)眼球，造成術(shù)后出血比成人要多見(jiàn)，嚴(yán)重[8-9]。本組55 眼發(fā)生該并發(fā)癥，交代家屬讓患兒多休息，雙眼包扎，頭部制動(dòng)，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，術(shù)后2 ～7D 血全部吸收②淺前房護(hù)理：術(shù)后發(fā)生淺前房，遵醫(yī)囑使用散瞳劑，局部或全身激素治療。如果發(fā)生嚴(yán)重淺前房合并眼壓升高應(yīng)遵醫(yī)囑使用甘露醇靜脈快速滴入降低眼壓，加深前房深度。本組15眼患兒經(jīng)加強(qiáng)散瞳，抗炎，脫水治療后前房深度均恢復(fù)正常③合并脈絡(luò)膜脫離：手術(shù)后要密切監(jiān)測(cè)眼壓變化，及早了解病情，囑其不要過(guò)度彎腰，負(fù)重，防止便秘，并避免咳嗽導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫落。

2.3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)家長(zhǎng)了解并掌握眼藥水使用方法，飲食以清淡為主，不食辛辣食物，鼓勵(lì)食用新鮮果蔬，及時(shí)添加衣物，避免受涼，堅(jiān)持定期復(fù)查眼壓，前房及眼底情況。

3.討論

縫線植入Schlemm 管成形聯(lián)合小梁切開(kāi)手術(shù)是近年來(lái)開(kāi)始的一種新的控制青光眼手術(shù)。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：如患兒出現(xiàn)角膜渾濁不清同樣可以進(jìn)行手術(shù)，且切開(kāi)部位準(zhǔn)確，切開(kāi)范圍大，化解了嬰幼兒型青光眼房水輸出通道的阻力，也保證了充足的房水流出范圍。截止至今我們通過(guò)對(duì)65 例患者手術(shù)前后進(jìn)行的耐心護(hù)理及細(xì)致觀察，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)可較好的控制眼壓，降低青光眼藥物使用的數(shù)量，嚴(yán)重并發(fā)癥少，同時(shí)使用縫線替代微導(dǎo)管引導(dǎo)Schlemm 管成形，大大減少了患者的手術(shù)費(fèi)用，更容易被接受。

因此縫線植入Schlemm 管成形聯(lián)合360°小梁切開(kāi)是治療嬰幼兒青光眼的一種安全有效的手術(shù)方式。