輸尿管鏡支架置入術(shù)治療急性泌尿系結(jié)石梗阻引起的膿毒血癥的效果探討

楊愛宏 吳新潮 何慈聰 陳鳳芳 農(nóng)健 黃文林

（文山州人民醫(yī)院泌尿外科 云南 文山 663000）

膿毒癥是指由感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)障礙，是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染和外科大手術(shù)等常見的并發(fā)癥；感染性休克亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfuncton syndronme,MODS）：指急性疾病過程中同時(shí)或序慣繼發(fā)2 個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。臨床實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞升高，多數(shù)＞20×109/L，以中性粒細(xì)胞比值高80%～95%。血生化：C 反應(yīng)蛋白（CRP）＞200mg/L，降鈣素（PCT）＞100ng/mL。伴寒戰(zhàn)，高熱＞39℃以上，心率快，＞120 次/分，低血壓的表現(xiàn)。泌尿系結(jié)石梗阻主要病理變化是梗阻時(shí)腎盂內(nèi)高壓的膿性尿液滲入腎實(shí)質(zhì)形成膿性炎癥反應(yīng)及多發(fā)性腎實(shí)質(zhì)膿腫、破壞 腎組織、致使腎臟功能喪失、嚴(yán)重者細(xì)菌可進(jìn)入腎周淋巴管或血液系統(tǒng)、導(dǎo)致腎周膿腫或全身感染[1]。一旦出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，在保證有效血循環(huán)灌注的條件下，應(yīng)盡早爭(zhēng)取留置輸尿管支架，解除梗阻，保持泌尿系統(tǒng)引流通暢，改善腎功能，保護(hù)多器官功能不受損害或減少器官功能的損害。報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月—2019 年11 月期間在我院就診急診行輸尿管支架置入術(shù)治療的急性泌尿系梗阻患者53 例，均有膿毒血癥，感染性休克前期或中期的表現(xiàn)。其中，男性患者15 例；女性患者38 例；38 例女性患者中，7 例為孕產(chǎn)婦；患者年齡為16～67 歲，平均年齡（38.2±2.1）歲，病程1d ～1 周，平均病程（3±2.6）d。所有患者均行急診血常規(guī)，WBC ＞20×109，多數(shù)患者PCT 超過正常值或明顯升高＞100ng/mL。血生化，泌尿系B 超或泌尿系CT 檢查，明確泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻，梗阻上方有不同程度的積液，排除泌尿系統(tǒng)外疾病引起的膿毒血癥，感染性休克[2]。

1.2 手術(shù)方法

所有入院患者均采用利多卡因膠漿適量行尿道局部灌注麻醉，采用截石位。手術(shù)器械為德國(guó)狼牌輸尿管鏡，型號(hào)為8/9.8Fr，顯視器是日本生產(chǎn)的索尼牌電視監(jiān)視器，以生理鹽水作沖洗液。麻醉生效后，患者均在電視監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)，輸尿管鏡鏈接光源系統(tǒng)，沖水系統(tǒng)，顯像系統(tǒng)，沿尿道開口進(jìn)入尿道，觀察尿道（男性前列腺、精阜）、膀胱內(nèi)黏膜，三角區(qū)，排外膀胱內(nèi)新生物或膀胱內(nèi)較大結(jié)石引起的輸尿管梗阻積水。了解雙側(cè)輸尿管開口有無狹窄，新生物梗阻。輸尿管鏡在斑馬導(dǎo)絲或3 號(hào)輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，沿患側(cè)輸尿管開口進(jìn)鏡達(dá)結(jié)石梗阻部位，將結(jié)石推開讓斑馬導(dǎo)絲通過，若結(jié)石梗阻嚴(yán)重，無法推開結(jié)石情況下，簡(jiǎn)單碎石，打開輸尿管通道后，沿斑馬導(dǎo)絲置入雙“J”管，雙“J”管型號(hào)為5 號(hào)或6 號(hào)管，根據(jù)輸尿管狹窄程度選擇適合的內(nèi)支架。置入時(shí)，多數(shù)患者患側(cè)輸尿管或腎臟內(nèi)為膿性尿液或膿尿，故留置雙腔導(dǎo)尿管引流尿液減少膿液對(duì)患者身體的進(jìn)一步損壞，氣囊注水10 ～15ml，術(shù)畢。留置雙“J”管拔管時(shí)間根據(jù)患者恢復(fù)情況決定，一般為1 ～3 個(gè)月。留置雙“J”時(shí)間最長(zhǎng)不超過3 月，若腎功能無明顯改善，可反復(fù)更換雙“J”管。

1.3 效果評(píng)定

一般情況，大多數(shù)患者留置輸尿管內(nèi)支架管后，予三代以上的抗菌素抗感染，抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂，糾正酸中毒，激素抑制炎性反應(yīng)等對(duì)癥，1 ～4d，病情明顯改善；少數(shù)患者治療時(shí)間超過1 周。53 例膿毒血癥患者均得到有效的治療，病情治愈，無并發(fā)癥狀發(fā)生，手術(shù)效果肯定。1 例特殊患者未進(jìn)入治療觀察，因院外感染嚴(yán)重，入院時(shí)已出現(xiàn)感染性休克，DIC 期，入院4h 后死亡。

2.結(jié)果

我院53 例膿毒血癥患者，均急診行輸尿管支架置入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，未出現(xiàn)死亡病例；留置雙“J”管后，43 例患者出現(xiàn)解肉眼血尿癥狀，無血凝塊；9 例患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，予相關(guān)藥物治療，休息后癥狀緩解；1例患者出現(xiàn)明顯腰腹部疼痛癥狀，經(jīng)止痛治療腰腹部疼痛緩解。輸尿管鏡支架置入術(shù)治療急性泌尿系梗阻需要常規(guī)留置雙J 管，留置雙J 管可以防止術(shù)后輸尿管狹窄，水腫，和繼發(fā)性腎絞痛的發(fā)生，有效引流。但若留置雙J 管時(shí)間超過3 個(gè)月或碰到容易產(chǎn)生結(jié)石的特異體質(zhì)，患者會(huì)出現(xiàn)排尿疼痛，輸尿管黏膜水腫，甚至黏膜出現(xiàn)潰瘍糜爛，尿路感染，血尿等癥狀。留置雙J 管時(shí)間過長(zhǎng)，患者可進(jìn)一步出現(xiàn)輸尿管膀胱反流，雙J 管鈣鹽沉著形成新的結(jié)石，雙J 管移位，雙J 管斷裂可能。因此，術(shù)后我們要求患者一般留置雙J 管1 月，最長(zhǎng)不超過3 月，若3 月后不能手術(shù)，必需更換雙J 管，盡可能的減少雙J 管支架置入術(shù)后對(duì)患者的影響，減少留置雙J 管帶來的負(fù)面影響。

3.討論

急性泌尿系結(jié)石梗阻時(shí)輸尿管壁平滑肌痙攣，梗阻以上輸尿管腔及腎內(nèi)壓力急劇升高，導(dǎo)致腎積水，積膿，腎功能損害，病變的嚴(yán)重程度與結(jié)石梗阻程度、時(shí)間呈明顯正向相關(guān)。泌尿系結(jié)石梗阻可引起腎積水,如合并感染可出現(xiàn)腎積膿,嚴(yán)重者可危及生命[3]，梗阻時(shí)間越長(zhǎng)，感染越嚴(yán)重，腎臟的損害及全身多器官損害越嚴(yán)重。膿毒血癥，感染性休克是泌尿系結(jié)石梗阻常見疾病。通?；颊哂袉蝹?cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻，多為單側(cè)結(jié)石梗阻，少數(shù)為雙側(cè)梗阻，解除梗阻、保護(hù)腎功能是治療原則[4]，若不及時(shí)解除梗阻，將會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者的死亡。輸尿管鏡支架置入術(shù)，是目前治療結(jié)石梗阻引起的膿毒血癥，感染性休克最有效，最便捷，痛苦最小的方法。為患者的下一步治療贏得寶貴的時(shí)間，有效的降低患者的病死率。輸尿管鏡技術(shù)20 世紀(jì)90 年代開始應(yīng)用于臨床泌尿外科技術(shù)，由于該設(shè)備初期較昂貴，該技術(shù)開始使用于臨床時(shí)，范圍相對(duì)集中在較大的醫(yī)院或被較少部分操作熟練的醫(yī)務(wù)人員掌握。但是隨著科技及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡技術(shù)被越來越多的醫(yī)務(wù)人員所掌握，熟練程度越來越高，輸尿管鏡器械設(shè)備明顯便宜，目前在基層醫(yī)院已完全普及，所以輸尿管鏡微創(chuàng)技術(shù)處理輸尿管結(jié)石梗阻得到了廣泛應(yīng)用。輸尿管鏡支架置入術(shù)治療急性泌尿系結(jié)石梗阻具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小或無明顯痛苦，引流效果好,術(shù)后患者生活質(zhì)量高或?qū)ι顭o明顯影響等優(yōu)點(diǎn)[5]。對(duì)于輸尿管結(jié)石引起的急性泌尿系梗阻，保持尿流通暢是治療的主要目的，提倡局麻下留置輸尿管支架[6].對(duì)于尿路梗阻多由于置管在腎臟內(nèi)保留時(shí)間過長(zhǎng),特別是在腎功能不良的情況下,尿液減少,尿中沉淀物、黏液阻塞管道[7]我們建議患者多飲水，每日飲水量在2000ml 左右，少食含鈣高的食物，減少留置雙“J”誘發(fā)的新的結(jié)石生成。輸尿管鏡下置入輸尿管支架管緩解腎積水，輸尿管積水，感染化膿，在置入支架管后，腎臟所產(chǎn)生的尿液并不是以輸尿管蠕動(dòng)方式向下輸送，而是以非蠕動(dòng)的管腔開放形式通過管周向下輸送。放置輸尿管支架管可引起輸尿管輕微的漸進(jìn)性的擴(kuò)張。輸尿管支架置入雙“J”后，解除輸尿管急性梗阻，部分患者會(huì)產(chǎn)生一系列的輸尿管支架管相關(guān)癥狀，如尿路癥狀，身體輕微疼痛。我們認(rèn)為這可能同輸尿管本身的蠕動(dòng)和腎臟隨呼吸上下移動(dòng)，而使支架管自動(dòng)調(diào)整位置向下稍移動(dòng)有關(guān)。當(dāng)然也有研究考慮同患者多處于直立狀態(tài)重力作用所致[8]。

因此，輸尿管鏡支架置入術(shù)有自身的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，從目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程及患者的診治效果來看，支架置入的優(yōu)點(diǎn)明顯大于自身的缺點(diǎn)，在患者疾病的治療過程當(dāng)中有不可代替的作用，是解除急性泌尿系結(jié)石梗阻的首選辦法，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物。