機械通氣密閉式吸痰的研究進展

冉果

（廣西壯族自治區人民醫院 廣西 南寧 530021）

吸痰是人工氣道管理中的一項重要措施，對保持氣道通暢、預防肺部感染等具有重要作用。 密閉式吸痰可在不中斷機械通氣的情況下吸痰，讓通氣不中斷，報持呼吸末正壓（PEEP)，能避免打開人工氣道造成的交叉感染和環境污染，因能減少吸痰前的準備工作而減輕工作量，現將密閉式吸痰的相關研究進展綜述如下。

1. 密閉式吸痰在預防呼吸機相關性肺炎中的作用

密閉式吸痰的操作過程是在封閉的環境中完成的，不需要分離患者和呼吸機的連接，避免了患者氣道與外界空氣的交流，減少污染環節，從而降低了人為因素造成的污染及肺部感染的發生率[1]。郝亞興meta 分析認為密閉式與開放式氣道吸引在VAP 發生率、機械通氣時間存在統計學差異，在病死率方面無統計學差異[2]，這與于海榮的研究結果一致[3]。密閉式吸痰降低VAP 發生率的可能原因是在吸痰的過程中保證了人工氣道的密閉性，減少了開放式氣道引起的氣溶膠產生，而且對PEEP 影響相對較小，減少呼吸道黏膜、肺泡的損傷和對周圍環境的污染[4]。與開放式吸痰相比，雖然密閉式吸痰被越來越多得研究證實能降低VAP 的發生率，但是，中華醫學會重癥醫學分會2013 年發布的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[5]認為密閉式吸痰和開放式吸痰在機械通氣的VAP 的發病率上并無統計學意義，這可能還需要多中心大樣本的研究數據、更多權威的研究結果來證實，

2. 密閉式吸痰管的更換頻率

魯梅珊[6]采用Meta 分析評價密閉式管更換頻率對VAP 發生率以及吸痰裝置尖端菌群定植率的影響，發現與每24h 更換相比，每48h、72h、120h 更換對患者VAP 發生率、機械通氣時間、病死率、ICU 住院日的影響不大，但每72h 更換密閉式吸痰裝置的患者，其導管尖端菌群定植率高于每24h 更換的患者。VAP 的發生與眾多因素有關，更換頻率可能不是VAP的主要危險因素[7]。《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[5]意見：除非破損，密閉式吸痰管無需每日跟換（1B）。部分密閉式吸痰管廠家說明書建議72 小時更換，更換頻率太快不僅對預防VAP 沒有幫助，還增加醫療費用。

3. 密閉式吸痰的時間及深度

吸痰時間的長短要求是建立在患者安全并有效清除分泌物的基礎上。指南建議成人氣道吸引每次時間不超過15 秒[5]，陸淑梅研究顯示吸痰時間10 秒、15 秒均能達到理想的吸痰效果，15 秒吸痰因刺激氣道時間較長，短時間內患者嗆咳反射較重。研究發現深吸痰（吸痰管末端到達隆突），易引起患者嗆咳、氣管粘膜損傷等并發癥[8]。錢才女[9]研究顯示淺痰相對于深吸痰在預防VAP 的發生率上更有優勢。但如果患者肺部感染重，咳嗽反射差，氣道分泌物多時，痰液不能及時有效到大氣道，采用深吸痰可更好達到排痰充分的目的[10]。近年來預設深度吸引越來越受到重視，相對而言這是一項個體化的措施，暨吸痰管插入一定預設深度（通常為人工氣道的長度加上輔助裝置的長度），達到有效吸痰又不損傷氣管粘膜的目的，但在臨床實際操作和推廣還需要一定時間。目前在吸痰護理常規中，對于吸痰時間至今仍缺少一個較權威的、統一量化的操作標準。

3. 密閉式吸痰管的選擇

吸痰管的粗細和側孔的多少直接影響吸痰管效果，表面經過霧化和毛化處理的吸痰管可以抗靜電，更順利插入氣道，一般要求2 ～3 個側孔，吸痰管過細容易堵管不能有效地吸出痰液，過粗則會造成有效通氣量大幅下降，氣道內壓力變化過大、PEEP急劇變化、肺泡陷閉。通常建議在保證吸引效果的情況下盡可能采用較細的吸痰管，成人使用的吸痰管外徑小于所用氣管插管、氣管切開套管內徑的一半，兒童小于氣管內徑的50% ～66%，嬰兒小于70%[11]。

4. 密閉式吸痰對呼吸和循環功能的影響

開放式氣管內吸痰護士操作時需將患者與呼吸機管道分離，易造成血流動力學不穩定，使肺容量下降、通氣中斷而缺氧，且容易造成心率增快、血壓升高，導致心律失常，密閉式吸痰在肺容量、保持顱內壓穩定方面優于開放式吸痰[12]。趙艷春研究結果顯示，密閉式吸痰對重型顱腦損傷患者吸痰時ICP 升高的影響更小[13]。皮紅英等的研究結果顯示密閉式吸痰法動脈血氧分壓恢復的時間短于開放式吸痰組，縮短了患者缺氧時間[14]。陳奕娜等[15]監測患者密閉式吸痰與開放式吸痰對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的影響，結果顯示密閉式吸痰組與開放式吸痰組相比，能在更短時間內恢復生命體征到平穩狀態。劉愛麗等[16]研究了密閉式吸痰組與開放式吸痰組患者吸痰前、吸痰后血流動力學參數的改變，結果顯示密閉式吸痰組對血流動力學的影響要小于開放式吸痰組，出現心律失常的概率較開放式吸痰方式也要低。但是也有研究者表示密閉式吸痰對患者血氧飽和度、心率以及血壓等方面與開放式吸痰存在差異的證據不足[17]。研究提示無論開放式氣管內吸痰或密閉式吸痰都會對呼吸和循環功能造成一定的影響，但在程度上可能會相對較輕一些，也和護士的規范操作有較大的關系。

5. 小結

密閉式吸痰裝置因較多的優點在臨床中得到越來越廣泛的應用，特別是對于近期的新冠肺炎疫情，密閉式吸痰裝置成為新冠肺炎患者氣管插管機械通氣的標配，在保護病區環境和保護醫護人員方面有很大作用，而對其相關的研究也在進一步深入，其在預防VAP、對呼吸和循環功能、氣管黏膜損傷等方面影響還未形成統一觀點，還需要更多的資料與研究來證實。