中醫(yī)院心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)體會(huì)

[摘要] 中醫(yī)院心血管內(nèi)科是重要科室之一，承擔(dān)著諸多復(fù)雜疾病的診治，其規(guī)范化培訓(xùn)極為重要，力圖培養(yǎng)具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)、實(shí)踐操作技能及良好職業(yè)道德的醫(yī)生。中醫(yī)院心血管內(nèi)科采取中醫(yī)、西醫(yī)兩套診療理論，規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)任務(wù)相對(duì)更重，需付出更多的努力，這也對(duì)帶教老師提出了更高的要求，實(shí)際過程中需予以更多的耐心、責(zé)任心，因材施教，借助多種教學(xué)手段，盡快幫助學(xué)生全面理解心內(nèi)科專業(yè)知識(shí)，并學(xué)以致用，學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用，不斷提高規(guī)培醫(yī)師的臨床技能，幫助規(guī)培醫(yī)師建立中西醫(yī)臨床診療思維，掌握醫(yī)患溝通技巧。該文旨在綜述中醫(yī)院心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)體會(huì)，為臨床工作奠定理論基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)院;心血管內(nèi)科;規(guī)范化培訓(xùn);住院醫(yī)師

[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）08（c）-0166-03

Clinical Teaching Experience of Standardized Training for Residents in Department of Cardiovascular Medicine in Hospital of Traditional Chinese Medicine

LUO Jin-gui

Xinzhou District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan， Hubei Province， 431400 China

[Abstract] The Department of Cardiovascular Medicine of the Hospital of Traditional Chinese Medicine is one of the important departments， which is responsible for the diagnosis and treatment of many complex diseases. Its standardized training is extremely important， and it strives to cultivate doctors with a solid theoretical foundation， practical skills and good professional ethics. The Department of Cardiovascular Medicine of the Hospital of Traditional Chinese Medicine adopts two sets of diagnosis and treatment theories of Chinese medicine and Western medicine. The task of training doctors is relatively heavier and requires more effort. This also places higher requirements on the teachers， and more needs to be given in the actual process. With patience and responsibility， teaching students in accordance with their aptitude， with the help of a variety of teaching methods， help students fully understand the professional knowledge of cardiology as soon as possible， and apply what they have learned， learn to use them flexibly， and continuously improve the clinical skills of the doctors in the plan， and help the doctors in the plan to establish Chinese and Western medicine clinics diagnosis and treatment thinking， master doctor-patient communication skills. This article aims to review the clinical teaching experience of standardized training for resident physicians in the Department of Cardiovascular Medicine of Hospital of Traditional Chinese Medicine， and lay a theoretical foundation for clinical work.

[Key words] Chinese Medicine Hospital; Cardiology; Standardized Training; Resident

中醫(yī)院心血管內(nèi)科是重要科室之一，其承擔(dān)著諸多復(fù)雜疾病的診治，患者多為危急重癥患者，故而，規(guī)范化診療極為重要。近年來，全國在不斷探索實(shí)踐住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，力圖培養(yǎng)具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)、實(shí)踐操作技能及良好職業(yè)道德的醫(yī)生[1-3]，為中國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展作貢獻(xiàn)，培養(yǎng)更多能夠獨(dú)立承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療工作的醫(yī)生。在心血管內(nèi)科中，規(guī)培醫(yī)生要求在有限的?？茖W(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)，完成冠心病、高血壓、心律失常、心衰等疾病的診斷、治療等工作，嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，對(duì)于規(guī)培生而言無疑是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，對(duì)于醫(yī)院而言，如何提高教學(xué)質(zhì)量，不斷促進(jìn)帶教老師提高與進(jìn)步，是值得思考的問題，對(duì)于改善教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生積極性及學(xué)習(xí)效率意義重大。該文旨在綜述中醫(yī)院心血管內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)體會(huì)，便于為實(shí)際工作提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 教學(xué)層次性

作為帶教老師，應(yīng)做到有計(jì)劃、有步驟進(jìn)行教學(xué)工作，針對(duì)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)內(nèi)容、自身基礎(chǔ)以及心血管內(nèi)科特點(diǎn)，因材施教，制定階段性目標(biāo)，層層遞進(jìn)，主要包括：①開始階段，心血管內(nèi)科包含較多病癥，而每個(gè)疾病在中醫(yī)、西醫(yī)理論中的診療標(biāo)準(zhǔn)、病理病因、概念等內(nèi)容需重點(diǎn)掌握，對(duì)于心電圖檢查、體格檢查、心肺復(fù)蘇、中醫(yī)外治法等診療技術(shù)也應(yīng)數(shù)量掌握[4-5]。初進(jìn)入科室學(xué)習(xí)者通常壓力較大，學(xué)習(xí)有一定盲目性，此時(shí)應(yīng)以熟悉科室工作內(nèi)容、流程及設(shè)備使用與病歷書寫等為主，并指導(dǎo)其學(xué)習(xí)體格檢查、病史采集及輔助檢查，掌握常用藥物使用方法及適應(yīng)證，尤其是經(jīng)典方中的歌訣，初期以帶教老師示范為主，勤記多看，為下一個(gè)階段的學(xué)習(xí)打好基礎(chǔ)。②熟悉階段，此時(shí)，規(guī)培醫(yī)師基本掌握科室診療規(guī)范，有一定主動(dòng)構(gòu)建臨床思維，選擇體征、癥狀典型患者為例，向帶教老師匯報(bào)病史，并對(duì)規(guī)培醫(yī)師的匯報(bào)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充，指出疑難點(diǎn)，加以有效提問，包括鑒別標(biāo)準(zhǔn)、診斷方法等內(nèi)容，加深對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)[6-7]，與臨床案例相結(jié)合。定期組織小組討論，對(duì)某一病種進(jìn)行引導(dǎo)討論及總結(jié)，診斷必須掌握的心肺復(fù)蘇、心電圖檢查等操作，應(yīng)安排專門的時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)，并引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)生主動(dòng)嘗試操作，帶教老師在旁指導(dǎo)糾錯(cuò)。③獨(dú)立階段，此時(shí)應(yīng)重在培養(yǎng)臨床思維、分析及解決問題的能力，帶教老師嚴(yán)格把關(guān)，規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立接收患者，應(yīng)用各種診治方法管理患者，提出自己的解決方案，由帶教老師在旁隨時(shí)糾正，審查治療方案，遇到棘手問題由老師幫助分析、解決，引導(dǎo)其主動(dòng)思考、表達(dá)想法，提高臨床思維技能，帶教老師要做到既要放手，又要高度負(fù)責(zé)，讓規(guī)培醫(yī)師由被動(dòng)接受學(xué)習(xí)向主動(dòng)參與轉(zhuǎn)變，全方位提高各方面的診療技能[8]。值得注意的是，以上3個(gè)階段的學(xué)習(xí)時(shí)間根據(jù)規(guī)培醫(yī)師工作能力及基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況靈活調(diào)整。

2? 中西醫(yī)臨床思維結(jié)合

中醫(yī)院校的畢業(yè)生需利用中醫(yī)、西醫(yī)兩套理論進(jìn)行疾病診治，但因個(gè)人喜好、專業(yè)基礎(chǔ)等差異，部分人單純重視西醫(yī)或慣用中醫(yī)整體治療理念，實(shí)際過程中，中醫(yī)院心血管內(nèi)科的帶教工作，應(yīng)著重臨床思維能力的培養(yǎng)，在掌握西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)及技能的同時(shí)，合理運(yùn)用五診十綱思維，以中醫(yī)藥特色理論達(dá)到治病救人的目的。

心血管內(nèi)科應(yīng)建立中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的前提下，通過中醫(yī)辨證、現(xiàn)代病理學(xué)及臨床癥狀觀察等，將中醫(yī)及西醫(yī)理念進(jìn)行有機(jī)結(jié)合[9]，進(jìn)一步制定科學(xué)的綜合治療方案，從而引導(dǎo)規(guī)培生發(fā)散思維，歸納總結(jié)形成自己的思路。比如同一個(gè)西醫(yī)疾病可能存在不同中醫(yī)證侯，而不同證侯之間的用藥方案并不相同，故而，臨床帶教過程中，應(yīng)注意以辨證、辨病相結(jié)合，在確診西醫(yī)的病的同時(shí)，注意明確中醫(yī)證候，從不同角度探討疾病的本質(zhì)，便于制定更為有效的治療方案。

在教學(xué)方法方面，采取以問題為中心教學(xué)、案例教學(xué)、小組教學(xué)等方式，充分發(fā)揮個(gè)人主觀能動(dòng)性，在培養(yǎng)良好的臨床思維習(xí)慣之后，通過各種實(shí)戰(zhàn)進(jìn)一步培養(yǎng)，在常規(guī)查體、詢問病史后，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，明確西醫(yī)疾病[10]，判斷中醫(yī)證候，辨證施治，同時(shí)，又要規(guī)范化根據(jù)西醫(yī)診療指南處理?？偟膩碚f，中醫(yī)、西醫(yī)并非單純對(duì)立關(guān)系，也并非對(duì)應(yīng)關(guān)系，在中醫(yī)院心血管內(nèi)科診療中，要充分體現(xiàn)中醫(yī)、西醫(yī)之所長，相互補(bǔ)充，相互提高，確保疾病診斷準(zhǔn)確度及治療效果。

顯而易見，帶教老師在其中的作用十分重要，不僅要求其掌握西醫(yī)理論知識(shí)及臨床進(jìn)展知識(shí)，還需掌握中醫(yī)理論，基于中醫(yī)思維分析疾病，突出祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色，進(jìn)一步培養(yǎng)中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的能力。

3? 醫(yī)患溝通

中醫(yī)院心血管內(nèi)科危急重癥患者較多，存在諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)，患者病死率相對(duì)較高，實(shí)際工作中極有可能發(fā)生醫(yī)患矛盾。規(guī)培醫(yī)師在掌握臨床診療技能的同時(shí)，還需學(xué)會(huì)如何良好溝通，故而，帶教老師應(yīng)注重人文關(guān)懷意識(shí)的培養(yǎng)，不斷提高學(xué)員與患者的溝通交流能力，并提高法律安全意識(shí)，盡量做到避免醫(yī)患沖突[11]，以救死扶傷為宗旨。另外，初入臨床的規(guī)培醫(yī)師通常信心不足，心理壓力較大，帶教老師應(yīng)通過言傳身教，潛移默化地教會(huì)其掌握與患者正確溝通交流的技巧，以及防范醫(yī)患糾紛的能力。另外，患者若從醫(yī)生這方無法得到充分關(guān)懷及理解[12]，極易產(chǎn)生抵觸、不信任等負(fù)面情緒，這也會(huì)直接影響疾病治療，不利于醫(yī)療事業(yè)的良性發(fā)展。與此同時(shí)，還需注重個(gè)人修養(yǎng)的提高，保證儀表整潔、動(dòng)作輕柔、態(tài)度親切[13]，并注意保護(hù)患者隱私。還需強(qiáng)調(diào)病歷書寫重要性，包括病史資料、主要癥狀等，避免這些缺陷對(duì)醫(yī)生用藥方案造成影響，進(jìn)一步引發(fā)醫(yī)患糾紛。

4? 多種教學(xué)方法

為盡快幫助學(xué)生全面理解心內(nèi)科專業(yè)知識(shí)，并學(xué)以致用，學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用，無疑是巨大的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)教學(xué)模式以填鴨式教學(xué)為主，老師授課、學(xué)生被動(dòng)接受，而針對(duì)相對(duì)抽象的醫(yī)學(xué)知識(shí)，此模式相對(duì)枯燥、乏味，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性及學(xué)習(xí)效率并不高。如何激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)熱情是值得思考的問題。通過引入多種教學(xué)方式，能夠?qū)⒊橄蟮闹R(shí)生動(dòng)化、形象化，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，主動(dòng)獲取知識(shí)。近幾年來，醫(yī)學(xué)教學(xué)改革不斷推進(jìn)，新的教學(xué)模式也不斷產(chǎn)生并運(yùn)用，包括以問題為先導(dǎo)的PBL教學(xué)、以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為載體的TBL教學(xué)、以案例為基礎(chǔ)的CBL教學(xué)。其中，PBL教學(xué)是將教師由傳統(tǒng)意義上的授課者轉(zhuǎn)換為教學(xué)過程中的引導(dǎo)者、啟發(fā)者，幫助學(xué)員自主學(xué)習(xí)，提高解決問題的能力。CBL教學(xué)模式則是依托實(shí)際病例，將抽象的理論進(jìn)一步具體化，便于理解記憶，幫助學(xué)員逐步培養(yǎng)理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力。TBL教學(xué)更突出的是團(tuán)隊(duì)協(xié)作，同時(shí)注重于挖掘每位學(xué)員的潛力[14-16]。

在實(shí)際教學(xué)中可以發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)員存在盲目感，一方面入科后感覺自身能力不足，需要學(xué)習(xí)的知識(shí)很多，另一方面又感覺復(fù)雜多變的病例無從下手，不知怎么學(xué)習(xí)。鑒于此，將多種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)篩選病例，完成一系列教學(xué)內(nèi)容，并注意適當(dāng)引導(dǎo)，提醒學(xué)員?？铺攸c(diǎn)，注意發(fā)揮學(xué)員的主觀能動(dòng)性，在完成體格檢查、問診后，分組討論并制定診療方案，帶教老師再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，能夠有效提高學(xué)員實(shí)際問題解決能力及分析總結(jié)能力，幫助學(xué)員進(jìn)一步了解疾病診治基礎(chǔ)知識(shí)，形成完整的臨床思路。

綜上所述，心血管內(nèi)科實(shí)踐性很強(qiáng)，臨床帶教涉及多種實(shí)踐技能培養(yǎng)，包括心電圖機(jī)實(shí)用、專科體格檢查、動(dòng)靜脈穿刺及直管等，為幫助學(xué)員更快熟悉、掌握相關(guān)操作，首先應(yīng)熟練掌握基本原理及工作方法，以及可能出現(xiàn)的異常情況及應(yīng)對(duì)方法，其次，鼓勵(lì)、引導(dǎo)學(xué)員多接觸患者，積極溝通交流，取得其理解與支持，針對(duì)錯(cuò)誤操作及時(shí)糾正，讓學(xué)員分析問題、提出下一步診療方向及進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，加深其對(duì)各項(xiàng)體征的認(rèn)識(shí)。在中醫(yī)院心血管內(nèi)科，規(guī)范化培訓(xùn)極為重要，此科室多為危急重癥患者，臨床采取中醫(yī)、西醫(yī)兩套診療理論，規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)任務(wù)重[17-18]，學(xué)習(xí)內(nèi)容多，需花費(fèi)更多的時(shí)間，同時(shí)，這也要求帶教老師應(yīng)予以更多的耐心、責(zé)任心，因材施教，不斷提高規(guī)培醫(yī)師的臨床技能。實(shí)際過程中，通過階段性培訓(xùn)，設(shè)立不同教學(xué)目標(biāo)，可有效幫助規(guī)培醫(yī)師建立中西醫(yī)臨床診療思維，掌握良好醫(yī)患溝通技巧，在有限的時(shí)間內(nèi)成為可獨(dú)立接診患者的醫(yī)師，進(jìn)一步保障廣大患者的生命健康。

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（收稿日期：2020-05-24）

[作者簡介] 羅錦貴（1962-），男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。