公立醫(yī)院電子病歷一體化建設(shè)中的問題點(diǎn)探討

王煜普

摘 要：在公立醫(yī)院發(fā)展過程中加強(qiáng)電子病歷一體化建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化發(fā)展，促進(jìn)衛(wèi)生部公立醫(yī)院的創(chuàng)新改革，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展。本文主要分析了公立醫(yī)院電子病歷一體化建設(shè)問題，并探究了臨床一體化診療平臺(tái)的重要價(jià)值。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;電子病歷;一體化建設(shè)

我國(guó)衛(wèi)生部門出臺(tái)了一系列的政策要求和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范指導(dǎo)，要求現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠結(jié)合自身管理和發(fā)展現(xiàn)狀，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，為患者提供更加人性化的服務(wù)，并在內(nèi)部建立臨床集成一體化，結(jié)合新的發(fā)展技術(shù)和機(jī)械設(shè)備，實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)一體化建設(shè)，與電子病歷為核心打造出數(shù)字化醫(yī)院，提升醫(yī)院管理質(zhì)量，促進(jìn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

1 公立醫(yī)院電子病歷一體化建設(shè)現(xiàn)狀

電子病例一體化建設(shè)是結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的一種新型便民、惠民服務(wù)，湘雅醫(yī)院在2013年建立了全國(guó)首家病友服務(wù)管理呼叫中心，在內(nèi)部建立園內(nèi)信息系統(tǒng)，能夠跟并由服務(wù)管理呼叫中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行共享，工作流程實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，形成了全病程服務(wù)管理模式。全病程服務(wù)管理屬于健康服務(wù)類平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了多方共享，能夠把院內(nèi)多方面的信息數(shù)據(jù)收集連通。但是在集成系統(tǒng)建立完成之后，醫(yī)院也發(fā)現(xiàn)了一些問題，最大的問題就是數(shù)據(jù)不一致，但是想要進(jìn)行數(shù)據(jù)溝通共享時(shí)，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)本身具有差異性。因此通過加強(qiáng)一體化診療平臺(tái)的建設(shè)，能夠把醫(yī)囑和病例整合在一起，形成門診、急診和住院等統(tǒng)一的工作流程，把醫(yī)生的工作站和護(hù)士的工作站整合在一起，形成醫(yī)囑、病例、移動(dòng)護(hù)理等診療業(yè)務(wù)一體化工作流程。在公立醫(yī)院的發(fā)展過程中加強(qiáng)電子病歷一體化建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部急診、預(yù)檢、分診部門作為分診體系，患者門診、急診和住院流程形成診療體系，通過醫(yī)護(hù)一體化建設(shè)形成診療一體化平臺(tái)，能夠有效提升診療效率和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。

2 公立醫(yī)院電子病歷一體化建設(shè)重要價(jià)值

1）實(shí)施閉環(huán)管理。在公立醫(yī)院內(nèi)部形成診療一體化系統(tǒng)，能夠結(jié)合電子病歷進(jìn)行住院管理、門診管理和急診管理。門診電子病歷的應(yīng)用把一生的工作站和護(hù)士的工作站結(jié)合在一起，為醫(yī)生節(jié)省出更多的時(shí)間為病人服務(wù)[1]。急診電子病歷能夠形成一體化住院系統(tǒng)。住院電子病歷則把內(nèi)部的移動(dòng)查房、護(hù)理、病歷管理、護(hù)士工作站、臨床路徑和醫(yī)生工作站等工作內(nèi)容整合在一起。隨著5G時(shí)代的來臨，電子病歷一體化建設(shè)能夠有更大的發(fā)展。電子病歷的一體化建設(shè)實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理，涉及了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的方方面面，例如會(huì)診、護(hù)理、檢驗(yàn)檢查、數(shù)學(xué)、手術(shù)麻醉、醫(yī)囑審批、危機(jī)值處理、耗材管理以及醫(yī)學(xué)廢棄物處理等，更加細(xì)致的完成醫(yī)療質(zhì)量的控制工作。護(hù)理閉環(huán)管理能夠有效提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量，更加詳細(xì)的采集病人信息數(shù)據(jù)，把病人在治療過程中的所有治療措施形成信息數(shù)據(jù)詳細(xì)記錄，形成醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)，提升現(xiàn)代護(hù)理工作質(zhì)量。

2）促進(jìn)臨床路徑建設(shè)。臨床路徑指的是在工作中通過最新的診療指南和醫(yī)學(xué)證據(jù)作為診療指導(dǎo)，研究出促進(jìn)治療組織和疾病管理工作開展的有效方法，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為更加規(guī)范，減少變異情況的出現(xiàn)，減少成本消耗，提升工作質(zhì)量。從衛(wèi)生部時(shí)期開始，我國(guó)開始推行臨床路徑建設(shè)。例如湘雅醫(yī)院，目前已經(jīng)針對(duì)一百多種病種實(shí)施臨床路徑。針對(duì)患者的入徑、執(zhí)行診療計(jì)劃和出徑等提供完整的知道，醫(yī)生只需要根據(jù)電子病歷系統(tǒng)的預(yù)定路徑進(jìn)行工作即可。在臨床路徑的建設(shè)過程中，電子病歷系統(tǒng)起到了十分重要的引導(dǎo)作用。在下一階段如果路徑發(fā)生任何變異情況，醫(yī)生會(huì)提交變異，在電子病歷當(dāng)中會(huì)出現(xiàn)變異原因、改進(jìn)建議等項(xiàng)目，屬于系統(tǒng)項(xiàng)目自動(dòng)生成選項(xiàng)。系統(tǒng)還能夠針對(duì)臨床路徑實(shí)現(xiàn)自定義，例如高壓氧科屬于特色科室，建設(shè)臨床一體化診療平臺(tái)，能夠支持高壓氧學(xué)科的所有應(yīng)用，提供個(gè)性化的臨床路徑建設(shè)。

3）日間手術(shù)。我國(guó)衛(wèi)建委一直都在大力推廣日間手術(shù)，日間手術(shù)模式逐漸融合了麻醉科、手術(shù)室、護(hù)理和各專科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，通過日間手術(shù)中心統(tǒng)一管理所有開展日間治療學(xué)科[2]。在公立醫(yī)院中建立一體化電子病歷，能夠有效提升醫(yī)院日間手術(shù)的運(yùn)轉(zhuǎn)效率和管理水平，能夠?qū)崿F(xiàn)日間手術(shù)的前置預(yù)約管理、同步病歷以及風(fēng)險(xiǎn)管理等工作。在醫(yī)生沒進(jìn)入到醫(yī)院工作崗位之前，就已經(jīng)開具了檢查檢驗(yàn)，病人一辦理住院手續(xù)，所有的資料會(huì)直接同步到電子病歷當(dāng)中。病人在醫(yī)院的治療時(shí)間哪怕只有一天，醫(yī)生也要按照歸家相關(guān)規(guī)定完成病例，提升病例寫作規(guī)范，并針對(duì)患者實(shí)施隨訪管理。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建設(shè)一體化診療系統(tǒng)，需要患者從入院登記環(huán)節(jié)開始一直登記到出院，在整個(gè)過程中實(shí)施全方位管理，有效提升患者的滿意度。

3 面向臨床的集成一體化流程

1）以電子病歷為核心的高度集成一體化。電子病歷一體化系統(tǒng)能夠把不同時(shí)間和不同地點(diǎn)的臨床信息全部收集起來，例如患者基本情況、患病史和用藥歷史等，針對(duì)患者治療形成電子記錄，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。電子病歷一體化建設(shè)具有用戶體驗(yàn)好、工作流程順暢、功能完善、高度集成一體化等特點(diǎn)。目前醫(yī)院內(nèi)部電子病歷系統(tǒng)正在不斷的創(chuàng)新升級(jí)，把臨床業(yè)務(wù)面向診療過程高度集成為一體，從電子醫(yī)囑、臨床路徑、合同用藥到電子檢查檢驗(yàn)和報(bào)告調(diào)閱等，建立完善的電子病歷系統(tǒng)。

2）以電子病歷系統(tǒng)為核心的流程再造。結(jié)合現(xiàn)代化信息技術(shù)的應(yīng)用開展醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)，能夠?qū)崟r(shí)醫(yī)療服務(wù)的全程管控，以患者為中心，從患者入院到出院的每一個(gè)環(huán)節(jié)做好數(shù)據(jù)記錄，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理[3]。以醫(yī)囑為主要核心實(shí)施閉環(huán)醫(yī)囑功能，全程信息管理，提升管理工作質(zhì)量和管理效率。通過使用電子病歷能夠讓診療行為的開展更加規(guī)范具體，通過智能糾錯(cuò)和合理用藥的提醒，減少醫(yī)療差錯(cuò)的出現(xiàn)。

3）質(zhì)控流程再造。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中原有的質(zhì)控流程是通過質(zhì)控系統(tǒng)來管理在院和出院的病例，一旦發(fā)現(xiàn)病歷問題及時(shí)發(fā)送給醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員接收到質(zhì)控信息要及時(shí)處理和修改，并把已經(jīng)完成修改的信息進(jìn)行反饋。在醫(yī)院電子病歷一體化建設(shè)中，能夠結(jié)合環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控措施能夠減少質(zhì)控環(huán)節(jié)多的問題，提升質(zhì)控效果。

4）檢查檢驗(yàn)報(bào)告無縫調(diào)閱。電子病歷一體化建設(shè)，能夠創(chuàng)新傳統(tǒng)住院流程，在傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷使用過程中，是需要人工手寫或者是手動(dòng)輸入醫(yī)技報(bào)告，報(bào)告中的相關(guān)信息斷斷續(xù)續(xù)并不完善，管理起來也是十分考驗(yàn)保存環(huán)境和保存空間[5]。電子病歷能夠把各項(xiàng)系統(tǒng)信息集成在一起，例如檢驗(yàn)、放射、內(nèi)鏡、超聲、病理等，醫(yī)生在寫病歷時(shí)能夠直接調(diào)閱病人的報(bào)告結(jié)果，可以把報(bào)告的內(nèi)容直接引用到電子病歷中，讓患者的電子病歷檔案更加豐富合理。

4 結(jié)語

在未來的發(fā)展中，電子病歷一體化建設(shè)會(huì)進(jìn)一步拓展到護(hù)理過程中應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)一體化醫(yī)療護(hù)理和臨床一體化，優(yōu)化護(hù)理業(yè)務(wù)的閉環(huán)管理，促進(jìn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新升級(jí)，從信息化管理到數(shù)字化管理到智能化管理，結(jié)合各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)的分析管理，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平。

參考文獻(xiàn)

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[4]龐濤.“一體化”設(shè)計(jì)助縣醫(yī)院勇奪5級(jí)殊榮——山東省平陰縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)尹燕東談電子病歷建設(shè)經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)信息界（e醫(yī)療），2012（06）：46.

[5]秦篤烈.醫(yī)療也需“一體化”——從電子病歷的國(guó)際發(fā)展看如何加速我國(guó)的新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)[J].每周電腦報(bào)，1999（34）：3-5.