咳嗽伴呼吸困難是哪些疾病

張立山

呼吸困難和咳嗽均為呼吸科常見臨床癥狀，引起這些癥狀的原因涉及多個系統。呼吸困難的病因主要包括肺源性、心源性、中毒性、神經精神性以及血液性幾方面，但咳嗽伴呼吸困難主要涉及呼吸系統和循環系統疾病，在此將其常見的相關疾病作一簡要介紹。

呼吸系統疾病

喉水腫? 喉水腫是喉部松弛部位如會厭、杓狀會厭襞等處的膜下組織液浸潤。該病可反復發作，患者可能有喉部及鄰近部位的感染或變態反應疾病病史。初起可有喉癢、刺激性咳嗽、堵塞感，迅即出現胸悶、聲嘶、喉鳴鴨鳴音、吸氣性呼吸困難，甚至窒息死亡。結合臨床癥狀、體格檢查以及血常規、喉部X線或CT、喉鏡等輔助檢查可明確診斷。由于本癥患者死亡率高，因此要力求迅速做出明確判斷，及時采取措施進行搶救。

喉腫瘤? 包括良性和惡性腫瘤。聲音嘶啞是其典型表現，伴有咳嗽、咳血痰、咽喉不適、疼痛、異物感等刺激性癥狀。當腫瘤進展到一定程度時，可因其侵犯部位的不同出現進食嗆咳、呼吸困難、吞咽困難及頸部包塊。頸部觸診等體格檢查以及喉鏡、強化CT掃描可幫助做出判斷，組織活檢是其確診的金標準。

支氣管哮喘及其急性加重? 支氣管哮喘多有過敏史，常與接觸變應原、冷空氣等刺激及上呼吸道感染、運動等有關。臨床表現為反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，發作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長，經治療可緩解或自行緩解。肺功能、支氣管舒張試驗和支氣管激發試驗可以找到可變氣流受限的客觀證據。接觸變應原等刺激物或治療不當可致急性發作，嚴重者在數分鐘內危及生命。

慢性阻塞性肺疾病? 該病起病緩慢，病程較長。其特征是持續存在的呼吸系統癥狀和氣流受限，可能有吸煙、長期接觸粉塵等高危因素史。主要癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶等，體格檢查可有桶狀胸、雙側語顫減弱、肺部叩診過清音等改變。肺功能檢查確定持續氣流受限是慢阻肺診斷的必要條件。

喉或氣管、支氣管異物? 患者有吸入或嗆咳史，聽診時可在喉部或大氣道聞及吸氣相哮鳴音。胸部X線、CT檢查及支氣管鏡檢查可證實異物是否存在及其位置。

肺炎? 不同類型肺炎的癥狀可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態。常見癥狀為發熱、咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。早期肺部體征無明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發紺。肺實變時有叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音等典型體征，也可聞及濕啰音。實驗室檢查可見外周血白細胞升高或降低，胸部影像學檢查顯示新出現的炎癥性改變。痰涂片、痰培養、血培養、胸腔積液培養等病原學檢查可幫助確定病原體感染的類型。

肺結核? 咳嗽、咳痰兩周以上或痰中帶血是肺結核的常見可疑癥狀。咳嗽較輕，干咳或少量黏液痰。呼吸困難多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液。結核病灶累及胸膜時可出現胸痛，隨呼吸運動和咳嗽加重。多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性可有月經失調或閉經等。胸部X線及CT可用于該病的診斷和鑒別診斷，結核分枝桿菌檢查是確診的主要方法。

間質性肺疾病（ILD）? 不同ILD臨床表現不完全一樣，呼吸困難該病是最常見的癥狀，呈進行性加重。其次是咳嗽，多為持續性干咳，少有咯血、胸痛和喘鳴。患者的既往史、特殊用藥史（如胺碘酮）、家族史、吸煙史等病史對于明確ILD的病因具有重要作用。胸部高分辨率CT是診斷ILD的重要工具。實驗室常規、自身抗體、巨細胞病毒（CMV）或肺孢子菌檢查、腫瘤細胞等實驗室檢查對ILD的病因或伴隨疾病具有提示作用。纖維支氣管鏡檢查并進行支氣管肺泡灌洗（BAL）或（和）經支氣管肺活檢（TBLB）有助于ILD的鑒別。基于以上信息仍不能明確診斷的患者，通常需行肺活檢明確病理類型和確診。

胸腔積液? 眾多因素使胸膜腔中的液體產生過快或吸收過緩，即產生胸腔積液。積液量少于0.3～0.5升時癥狀不明顯，大量積液時心悸及呼吸困難明顯，多伴有胸痛和咳嗽，甚至可致呼吸衰竭。大量積液時，患側胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側移位。B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液，診斷性胸腔穿刺和胸腔積液檢查對明確積液的性質及病因至關重要。

氣胸? 起病前可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動等誘因，但大多數病人在正常活動或安靜時發生。大多數起病急驟，病人突感一側針刺樣或刀割樣胸痛，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽。大量氣胸時，氣管向健側移位，患側呼吸音減弱或消失。X線或CT顯示氣胸線是確診依據。試驗性穿刺如抽出氣體，也可證實氣胸的診斷。

循環系統疾病

包括各種原因所致心力衰竭、肺血栓栓塞等循環系統疾病，也可出現咳嗽伴呼吸困難，多有心臟病相關的癥狀或體征。

心力衰竭? 臨床上以左心衰竭較為常見。左心衰竭以肺循環淤血及心排血量降低為主要特點，常見于高血壓性心臟病、冠心病、風濕性心臟病、輸血輸液過多過快等情況。臨床癥狀包括勞力性呼吸困難、端坐呼吸及夜間陣發性呼吸困難，咳嗽，咳白色漿液性泡沫狀痰，偶見痰中帶血絲。急性左心衰發作時可有粉紅色泡沫樣痰。伴見乏力、疲倦、心慌、頭暈等組織灌注不足的表現。查體可有雙肺濕啰音，可聞及奔馬律或心臟雜音。X線胸片可見肺淤血、心臟增大等征象。利鈉肽、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影等檢查有助于明確病因，并可評估心功能。

肺血栓栓塞? 患者可能有制動、創傷、腫瘤、長期口服避孕藥等誘發因素。常見癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、心悸，可能合并深靜血栓形成的癥狀和體征，如患肢疼痛、腫脹、周徑加粗等。血漿D-二聚體測定有排除意義，CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注顯像、磁共振成象和磁共振肺動脈造影、肺動脈造影為該病的確診檢查。

咳嗽伴呼吸困難的緊急施救

由于呼吸困難的患者可能因缺氧而意外死亡，因此掌握緊急情況下緩解呼吸困難的辦法至關重要。

一般處理? 當呼吸困難急性發作時應立即休息，避免進一步加重呼吸困難的行為，并及時撥打急救電話。醫生會針對不同的病因進行緊急處理。

喉或支氣管異物? 當患者出現急性呼吸道阻塞，應及時撥打急救電話。若條件允許，周圍人群應當緊急施行海姆立克急救法。患者本人亦可進行自救，稍稍彎下腰，靠在一固定的水平物體上，以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊，重復直到異物排出。

哮喘急性發作? 輕度和部分中度急性發作的哮喘患者可以在家自我處理。短效β受體激動劑（SABA）是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據病情每次使用2～4噴，直到癥狀緩解。如果使用布地奈德/福莫特羅聯合制劑，則可以直接增加吸入1～2吸，每天不超過8吸。中、重度急性發作的患者應該在進行自我處理的同時盡快到醫院就診。