加速康復外科理念在腹腔鏡結直腸手術患者圍手術期營養管理護理中的應用效果觀察

吳曉鵑

（蘇州市第九人民醫院 胃腸外科，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

據報道，創傳統的開放性切除術與23%～30%的并發癥發病率以及平均住院時間天數(7～12 天)有關[1,2]，腹腔鏡結直腸切除術是在1991 年提出的一種具有較低創傷性的替代方法[3]。在發表的一系列乙狀結腸切除術中，作者實現了他們的70%的病例住院5 天的目標。之后的隨機對照實驗和非隨機對照研究的薈萃分析以及Cochrane 回顧性研究表明，與開放性切除術相比，腹腔鏡結直腸切除術與更快的恢復、更低的并發癥率和更短的住院時間有關[4]。Kehlet等人[5]于1999 年將加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的概念引入結直腸外科實踐中，以提高術后恢復率和縮短住院時間。在16 例開放性乙狀結腸切除術中，作者實現了60%的病例住院2 天的目標。ERAS 理念的主要方面包括術前患者教育、無常規腸道準備、圍手術期禁食少、碳水化合物和蛋白質負荷量低、麻醉和術后鎮痛效果良好、維持高氧濃度和正常的血糖，避免圍手術期積液過多和術后早期活動[6]。ERAS 理念在外科病房的實施需要外科、麻醉、護理等工作人員的團隊合作，幾乎涉及患者入院前、入院期間和入院后護理的所有方面。本研究的目的是比較腹腔鏡結直腸手術患者在圍手術期間采用常規護理與采用ERAS 理念結合營養管理的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年12 月期間在我院胃腸外科接受腹腔鏡結直腸手術的160 例患者，隨機分為觀察組和對照組各80 例，對照組采用常規護理，觀察組采用ERAS 理念結合營養管理的護理。排除標準包括：①急診手術；②同期切除其他器官；③既往腹盆腔手術史；④患有可能影響康復的疾病，例如癱瘓、脊柱畸形、自身免疫性疾病、心肌梗塞。所有參與本研究患者的基線資料見表1，兩組患者的一般資料比較無統計學差異P＞0.05。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 方法

兩組患者的不同護理方法，見表2。ERAS 理念護理的觀察組患者術前沒有進行常規的腸道準備，而接受常規護理的對照組患者則進行了術前常規灌腸準備。與對照組相比，觀察組患者的圍手術期總輸液量、膠體和晶體的輸液量以及術后每日輸液量均較低，見表3。與對照組患者相比，觀察組患者更早的下床活動，活動時間更長。對照組患者術前禁食，直到術后首次肛門排氣或腸造口開放后才開始流質飲食。相比之下，觀察組患者在術晨06:00 之前繼續飲用“素乾”溶液，還在手術麻醉清醒后開始飲用溫開水，術后第1 天將其量增加到500mL，術后第2 天1000mL 米湯，術后第3 天1500～2000mL 開始半流質飲食。

表2 兩組患者圍手術期的營養管理比較

1.3 觀察指標

評估兩組患者術后的胃腸功能恢復情況，營養和代謝指標以及住院天數和費用。營養和代謝指標包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、甘油三酯和轉鐵蛋白。出院標準包括排便通暢、口服止痛藥良好的疼痛管理、對固體食物的耐受、無需靜脈輸液、獨立的活動能力以及適合回家的條件。

1.4 統計學分析

使用SPSS 22.0 版本軟件對所有數據進行分析，本研究的主要終點是術后住院時間，定性數據使用χ2檢驗，使用獨立樣本t檢驗來測量組間的統計差異，計量資料數據均以（)表示，統計顯著性差異標準為P＜0.05。

表3 兩組患者輸液情況比較（)

表3 兩組患者輸液情況比較（)

2 結果

2.1 兩組患者的營養和代謝指標比較

與對照組相比，觀察組術后第1 天的白蛋白(P=0.001)和前白蛋白(P=0.001)水平明顯升高，而且術后第5 天時觀察組的轉鐵蛋白水平也升高了(P=0.041)。與對照組相比，觀察組的甘油三酯水平在手術當天有所升高(P=0.033)，而在術后第5 天則較低(P=0.027)，表4 顯示了觀察組患者的營養狀況得到改善。

表4 兩組患者的營養和代謝指標比較（)

表4 兩組患者的營養和代謝指標比較（)

注：觀察組與對照組比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較

觀察組患者首次下床的平均時間為（36.53±7.05）h，對照組 為（50.75±6.98）h(P＜0.001)；觀察組患者首次肛門排氣的平均時間為（58.68±8.42）h，對照組 為（70.88±4.51）h(P＜0.001)；觀察組患者首次進食的平均時間為（17.29±3.43）h，對照組 為（68.89±3.09）h(P＜0.001)，見表5。

表5 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較（)

表5 兩組患者術后胃腸功能恢復情況比較（)

2.3 兩組患者住院天數和費用比較

觀察組患者的住院天數為（11.37±0.67）天，對照組 為（15.33±0.70） 天(P＜0.001)。整個住院過程的總成本在觀察組為每位患者（32125.28±9690.47）元，在對照組為每位患者（48924.08±13540.15）元(P＜0.001)，見表6。

表6 兩組患者住院天數和費用比較（)

表6 兩組患者住院天數和費用比較（)

3 討論

ERAS 理念手術結合了一系列圍手術期護理方案，這些方案的重點是提高患者術后恢復能力和縮短住院時間[7]。ERAS 理念的主要內容之一是避免常規的腸道準備，術前腸道準備一直是結直腸手術的標準護理。腸道準備的原理包括排出糞便，以使管腔表面可視化并減少糞便菌群，從而減少結直腸手術后的感染和吻合口滲漏。早在1972 年，Hughes 就對此提出了質疑，他聲稱接受術前灌腸的患者與未接受術前灌腸的患者有相似的結局[8]。事實上，在結直腸切除術中采用常規術前腸道準備可能有一個缺點，因為微生物研究發現術前腸道準備不影響結腸粘膜中位細菌菌落計數[9]。術前腸道準備是不無害的，因為它可以引起嚴重的脫水和電解質紊亂，可能使圍手術期過程復雜化。因此，避免術前腸道準備是大多數ERAS 理念的核心主題之一。因此，本研究的ERAS 理念觀察組患者未進行術前腸道準備。ERAS 理念改變了傳統結直腸手術的另一個重要方面是術前和術后禁食時間的長短，傳統術前禁食的目的是在麻醉誘導時保證空腹，以減少誤吸的風險。為了避免混淆，病人被要求從手術前一晚的午夜起避免進食和飲水。這一嚴格的規則受到質疑，因為它表明在手術前兩小時喝清液不會增加胃液量或酸度[10]。一項對22 項研究的系統性回顧顯示，沒有明顯證據表明術前補液會增加返流或誤吸的風險，盡管大多數研究使用胃液量和酸度作為患者安全性的間接指標[11]。手術會引起以胰島素抵抗、應激激素（胰高血糖素、皮質醇和兒茶酚胺）釋放和負氮平衡為特征的分解代謝反應[12]。一些動物研究表明，與禁食動物相比，喂食動物對出血或內毒素血癥反應良好[11,12]。將這些發現轉移到臨床，患者在手術前嘗試口服碳水化合物，以減輕術后胰島素抵抗。在Kaska 及其同事[13]的一項隨機對照研究中，221 例患者被隨機分為空腹、靜脈注射葡萄糖或口服碳水化合物液體。術前口服碳水化合物的患者術后胰島素水平與術后住院時間及并發癥發生率無顯著差異，這表明胰島素抵抗在這一組中是最低的。在本研究中，觀察組患者在術前1 晚以及術晨引用了“素乾”溶液，觀察組患者還顯示出甘油三酯水平在手術當天有所升高(P=0.033)，原因可能是對照組患者由于其較高的胰島素抵抗而通過脂解產生能量。由于擔心吻合口漏出和術后腸梗阻，術后禁食直至腸道通氣是一種常規的手術方法。眾所周知，營養不良在胃腸道疾病患者中普遍存在[14]。手術的生理應激會增加代謝率，如果術后患者得不到足夠的營養支持，就會出現過度的肌肉蛋白水解。蛋白質分解代謝與負氮平衡和胰島素抵抗是術后長期禁食的主要后果。此外，營養不良與腸道通透性增加和腸屏障功能受損有關。Lewis 等人[15]對13 例研究中的術后早期腸內營養進行了系統評價，雖然沒有達到統計學上的顯著性，但是在減少吻合口裂開、腹腔內膿腫和傷口感染方面，有一種傾向是有利于早期腸內喂養，但代價是嘔吐的發生率有所增加。在本研究中，在觀察組患者手術麻醉清醒后就開始飲溫開水，術后第2 天開始食用米湯 1000mL，術后第3 天開始半流質飲食。與對照組相比，觀察組術后第1 天的白蛋白(P=0.001)和前白蛋白(P=0.001)水平明顯升高，而且術后第5 天時觀察組的轉鐵蛋白水平也升高了(P=0.041)，顯示了觀察組患者的營養狀況得到改善。但是觀察組患者甘油三酯水平在術后第5 天則較低(P=0.027)，這可能是因為對照組患者術后接受了靜脈營養。保持常溫也是ERAS理念的一個重要組成部分，術中低溫發生在多達20%的外科病人身上，通常是由于手術室的寒冷環境以及與麻醉相關的體溫調節受損所致[16]。圍手術期低溫與心臟病事件、出血和輸血需求以及傷口感染的風險增加有關[17]。在本研究中，觀察組在術中采用了保溫措施。常規的鼻胃管減壓通常與術后禁食結合使用，預防性胃減壓術的目的是防止惡心嘔吐，減少腹脹，實現腸功能的早期恢復。Cochrane 對5711 例患者使用預防性鼻胃管減壓術的37 項研究進行了回顧分析[18]，作者報告未插入鼻胃管的患者腸功能恢復較早，兩組吻合口瘺發生率無顯著性差異。在不常規使用導管的情況下，住院時間較短。圍手術期的輸液管理仍然是一個挑戰，因為病人往往由于術前禁食或使用腸道準備脫水。術中和術后大量使用靜脈內等張液體會增加心肺發病率，延遲胃腸功能恢復，延長住院時間[19]。限制性的術中和術后液體復蘇被發現與較少的并發癥、胃腸功能的早期恢復和較短的住院時間相關[20]。在本研究中，觀察組患者未進行常規的鼻胃管減壓。與對照組相比，觀察組患者的圍手術期總輸液量、膠體和晶體的輸液量以及術后每日輸液量均較低。研究結果顯示，觀察組患者的住院天數（11.37±0.67）天明顯低于對照組的（15.33±0.70）天(P＜0.001)。術后臥床休息可誘發器官功能障礙和靜脈血栓栓塞，減少臥床休息及其相關并發癥的ERAS 理念包括有效緩解疼痛，以鼓勵術后盡早活動[21]。在本研究中，觀察組患者每天在下床活動中花費更多的時間，這些患者比對照組胃腸功能更快地康復，觀察組患者首次下床、肛門排氣以及進食的平均時間都低于對照組患者(P＜0.001)。

綜上所述，在腹腔鏡結直腸手術患者圍手術期護理中實施加速康復外科理念結合營養管理，能使患者更快的康復和減少患者的住院時間。