新型冠狀病毒肺炎疫情影響下的腹腔鏡

手術(shù)全程管理專家共識中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組

自2019年12月起新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎疫情逐步發(fā)展，目前已造成我國及境外許多國家發(fā)現(xiàn)新冠肺炎感染病例。隨著我國采取的一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施的有效實施，目前我國疫情的上升勢頭得到了一定程度的遏制，但仍存在疫情復(fù)燃、境外輸入、病毒常駐等多方面風險。在我國普外科臨床實踐中，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)目前占總體手術(shù)量的50%以上，因此在此次疫情期間及后疫情背景下，腹腔鏡手術(shù)及相關(guān)臨床診療、圍手術(shù)期管理經(jīng)受著巨大的考驗。中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]以及《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》[2]，并結(jié)合腹腔鏡手術(shù)臨床實踐中的相關(guān)特點，邀請國內(nèi)部分專家討論并制定本共識，以供疫情當下及后疫情時期外科開展腹腔鏡手術(shù)相關(guān)臨床工作作一參考。

1 新型冠狀病毒肺炎與腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)風險

2020年3月3日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[1]中對于2019-nCoV的傳染途徑進行了如下解釋：“經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播”，可見2019-nCoV尚存在通過氣溶膠傳播及糞便污染的風險。

腹腔鏡手術(shù)中，因超聲刀或電設(shè)備切割組織產(chǎn)生的手術(shù)煙霧積聚在腹腔內(nèi)，形成氣溶膠。目前已知氣溶膠主要組成部分是水蒸氣與組織細胞碎片，而組織細胞碎片則含有包括非活性顆粒、活性細胞病毒、誘導(dǎo)突變物質(zhì)等[3-5]。尤其超聲刀頭端的氣化作用，其產(chǎn)生的氣霧溫度較低，無法有效滅活患者體內(nèi)的細胞病毒成分，進而產(chǎn)生具有活性病毒的氣溶膠。目前已有研究表明手術(shù)煙霧中可以發(fā)現(xiàn)具有活性的棒狀桿菌、乳頭瘤病毒、HIV病毒[6-8]，另有國外研究發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院醫(yī)師多人感染少見的乳頭瘤病毒，推測與手術(shù)煙霧接觸有關(guān)[9]，這均證實了手術(shù)煙霧的危害及潛在的致肺炎病毒的傳染風險。有研究者分析了30臺手術(shù)術(shù)中不同時段的煙霧微粒濃度，發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用電或超聲設(shè)備10 min后，腹腔鏡手術(shù)的煙霧微粒濃度顯著高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[10]。其可能原因是由于氣腹內(nèi)氣體流動性較差，術(shù)中形成的氣溶膠會在腹腔內(nèi)進行濃聚，一旦通過Trocar閥門或腹部小切口突然釋放，使手術(shù)相關(guān)人員的氣溶膠暴露風險更大。此外隨著腹腔鏡下消化道重建技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)中如需打開消化道，則在氣溶膠污染基礎(chǔ)上更增加了糞便污染的風險。

2 重視腹腔鏡手術(shù)的感染相關(guān)風險控制

在疫情期間應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征，暫?；驎壕彄衿谑中g(shù)，在控制病情、保障療效的前提下可適當延遲腫瘤疾病的限期手術(shù)時機。而對于急診手術(shù)，則需在術(shù)前嚴密做好篩查工作，排除感染病例后積極進行手術(shù)。對于確診或疑似病例而確有急診手術(shù)指征的患者，更需重視腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)感染風險，并在做好以下防護工作的前提下積極開展急救。

2.1 氣溶膠管理 腹腔鏡手術(shù)全程需加強氣溶膠管理，主要包括以下方面：(1)氣腹建立：不論是應(yīng)用氣腹穿刺針抑或開放建立氣腹，均應(yīng)注意氣腹的密閉性，避免腹壁戳孔過大導(dǎo)致術(shù)中腹腔內(nèi)氣體溢出。及時對穿刺點或戳孔進行止血清潔，防止腹腔內(nèi)少量漏出氣體引起的體液飛沫播散。(2)術(shù)中手術(shù)煙霧的處理：術(shù)者應(yīng)注意操作的精準與規(guī)范，電刀功率應(yīng)適度減小，并避免應(yīng)用超聲刀或電刀長時間對組織同一位置持續(xù)切割，盡可能減少氣溶膠的產(chǎn)生。如術(shù)中術(shù)野煙霧影響術(shù)者觀察，可選擇負壓吸引管連接Trocar通氣閥門口進行負壓吸引，保證術(shù)野清晰，避免直接通過Trocar通氣口釋放腹腔內(nèi)煙霧到手術(shù)房間。(3)取標本及撤去氣腹：術(shù)中取出標本或進行體外操作等步驟需要反復(fù)建立及撤去氣腹時，可采用負壓吸引管釋放氣腹，避免直接開腹引起的腹腔內(nèi)氣溶膠直接釋放；此外，重新建立氣腹時需特別注意切口的密閉性，防止腹腔內(nèi)氣溶膠的外泄。手術(shù)結(jié)束撤去氣腹時，應(yīng)使用負壓吸引管密閉吸除腹腔內(nèi)氣體。(4)氣腹機病原定植：目前我國多采用單向氣腹機，部分中心采用雙向氣腹機，需特別注意循環(huán)氣體氣溶膠在氣腹回路及氣腹機中的相關(guān)病原定植，使用后需徹底清潔消毒氣腹機，避免短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用同一設(shè)備。如果手術(shù)患者高度懷疑相關(guān)病毒感染，不推薦使用雙向氣腹機。

2.2 術(shù)中職業(yè)暴露風險的防護 (1)手術(shù)室通風要求：對于確診患者，手術(shù)必須安排在負壓手術(shù)室或具備獨立通風凈化系統(tǒng)的手術(shù)室，在嚴格防護條件下進行手術(shù)。(2)手術(shù)室人員精簡：因氣腹建立或釋放過程中可能產(chǎn)生的氣溶膠，增加手術(shù)室醫(yī)護人員的易感因素導(dǎo)致院內(nèi)感染，因此應(yīng)按照空氣傳播疾病的原則進行防護，盡量精簡手術(shù)室人員。(3)手術(shù)室人員防護與穿戴要求：室內(nèi)人員，包括手術(shù)者、麻醉醫(yī)師、護士，或其他相關(guān)人員均遵照《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》[2]及《新冠肺炎疫情期間醫(yī)務(wù)人員防護技術(shù)指南(試行)》[11]規(guī)定的防護要求進行穿戴，如為明確2019-nCOV感染患者或疑似患者，應(yīng)依相關(guān)規(guī)范進行三級防護[12]：包括雙層無菌手套、醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面屏、防護服等。對于非疑似患者，同樣要警惕其為無癥狀感染者的可能，手術(shù)時需遵照二級防護以上標準進行穿戴[12]，仍建議佩戴防護面屏或護目鏡，并避免皮膚外露。

2.3 腹腔鏡手術(shù)相關(guān)消毒處理 腹腔鏡手術(shù)相關(guān)常規(guī)消毒，均根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[13]，使用高溫高壓滅菌消毒，對于部分無法高壓高溫滅菌的器械，則常規(guī)使用化學消毒劑或低溫滅菌設(shè)備法進行消毒。新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒[2]，因此在疫情期間，需選擇合適的消毒方式進行嚴格消毒滅菌，并需加強器械及污物的分類處理，以及加強環(huán)境消毒。主要包括手術(shù)器械消毒、手術(shù)廢物處理、手術(shù)室消毒等方面：(1)手術(shù)器械：腹腔鏡手術(shù)中所用的手術(shù)器械應(yīng)嚴格遵照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第五版)》進行選擇和處理，“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡量選擇一次性診療用品，非一次性診療用品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可選擇化學消毒劑或低溫滅菌設(shè)備進行消毒或滅菌”[2]。具體清潔消毒工作，需按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[13]的要求嚴格執(zhí)行。需要引起重視的是，因腹腔鏡手術(shù)器械相較傳統(tǒng)手術(shù)器械，構(gòu)造相對復(fù)雜、組件相對精密，對于部分可拆卸器械，需充分拆開可拆卸部件至最小單位并進行徹底清潔消毒，以有效減少手術(shù)相關(guān)感染[14]；對于確診或疑似患者，應(yīng)對所使用的非一次性醫(yī)療用品進行標記，避免感染者與非感染者共用相同器械。(2)患者污物及醫(yī)療廢物：對于確診或疑似患者術(shù)中所產(chǎn)生的血液、糞便、尿液等體液或排泄物，均需依據(jù)規(guī)定，應(yīng)用專門容器收集，消毒處理后再進行排放。對于血液、分泌物等，可應(yīng)用一次性吸水材料覆蓋后應(yīng)用含氯消毒液進行消毒，對于糞便等排泄物則可直接應(yīng)用含氯消毒液浸泡消毒后再進行排放。醫(yī)療廢物的處置應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》[15]和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[16]的要求，規(guī)范使用雙層黃色醫(yī)療廢物收集袋封裝后按照常規(guī)處置流程進行處置。(3)手術(shù)標本的病理學送檢：①經(jīng)腹部小切口或戳孔取出時需使用標本袋或切口保護裝置，并注意氣溶膠經(jīng)切口/戳孔播散；②疑似或確診新冠肺炎患者如需進行病理學檢查，應(yīng)在病理申請單上著重標注，提醒病理科人員予以特殊處理；③防疫期間，對所有臨床樣本均應(yīng)以傳染性樣本對待，按照三類傳染性疾病樣本防護。標本離體后迅速加入10%中性福爾馬林固定液，加足5～10倍固定液量，標本固定時間不少于24 h；④對于新冠病毒感染相關(guān)標本必須在具有生物安全二級及以上的實驗室內(nèi)進行相關(guān)操作，如無相應(yīng)條件，常規(guī)病理診斷場所至少應(yīng)具備符合相應(yīng)標準的通風及排風設(shè)備，快速冰凍病理檢查則應(yīng)慎重開展[17]。(4)手術(shù)室消毒：①手術(shù)室空氣：對于感染患者應(yīng)盡可能安排在負壓手術(shù)室，如特殊情況下在正壓手術(shù)室進行手術(shù)，術(shù)后需在無人條件下應(yīng)用過氧乙酸、二氧化氯、過氧化氫等采用超低容量噴霧法進行消毒；②地面、墻壁、物體表面：應(yīng)用含氯消毒液或二氧化氯消毒劑進行噴灑或擦拭消毒；③手術(shù)用衣物、被褥等紡織品：對于感染患者應(yīng)按照醫(yī)療廢物處理，避免重復(fù)使用；對于非感染患者，耐熱耐濕紡織品可用流通蒸汽或煮沸消毒，或用含氯消毒液浸泡后常規(guī)清洗，不耐濕紡織物可環(huán)氧乙烷消毒[2]。

3 疫情后腹腔鏡手術(shù)相關(guān)防護的制度化和常態(tài)化

目前國內(nèi)新冠肺炎的本輪疫情高峰已過，但全球疫情仍處上升態(tài)勢，病毒威脅形勢仍然嚴峻，而日后甚至可能面臨新冠病毒常駐的風險，尤其是可能出現(xiàn)的核酸檢測陰性患者或無癥狀的病毒攜帶者，因此本次疫情不僅是在疾病防控方面為腹腔鏡手術(shù)團隊提出挑戰(zhàn)，更是提醒術(shù)者在日后加強職業(yè)防護，提高對日常腹腔鏡手術(shù)中職業(yè)暴露的防范。前已述及，腹腔鏡手術(shù)煙霧還可能含有包括其他活性病毒成分在內(nèi)的各種有害物質(zhì)，因此日后腹腔鏡手術(shù)還須常規(guī)建立完善細致的操作流程，精準管理人工氣腹與氣溶膠的播散，減少術(shù)者職業(yè)暴露,并對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行必要的培訓。據(jù)此我們提出如下建議：(1)氣溶膠管理的規(guī)范化：須加強術(shù)者對手術(shù)煙霧危害的認識，開展術(shù)中氣腹安全排出或釋放的相關(guān)技術(shù)與流程制定，建立規(guī)范的腹腔鏡手術(shù)中氣溶膠的管理制度，減少氣溶膠暴露導(dǎo)致的職業(yè)危害。(2)手術(shù)室人員防護常態(tài)化：包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士等相關(guān)人員，應(yīng)加強職業(yè)防護，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用護目鏡或面屏進行防護，并加強手術(shù)室相關(guān)通風、空氣凈化設(shè)備的安裝及應(yīng)用。(3)術(shù)前相關(guān)篩查標準化：面對可能的新冠肺炎疫情常駐，以及可能出現(xiàn)的核酸檢測陰性而抗體檢測陽性者，或無癥狀病毒攜帶者，后續(xù)患者的收治須將流行病學調(diào)查、胸部CT、新冠病毒相關(guān)血清抗體檢查等納入常規(guī)篩查項目，制訂從篩查到確診或排除的一整套常規(guī)標準流程。以便于術(shù)前及時發(fā)現(xiàn)具有潛在風險的患者，并決定手術(shù)時機或在手術(shù)中采取相應(yīng)級別的防護措施。

4 結(jié) 語

本次新型冠狀病毒肺炎給我們的國家和人民帶來疫情與災(zāi)難的同時，也讓我們有機會對快速發(fā)展的腹腔鏡技術(shù)，特別是氣腹相關(guān)技術(shù)及由此產(chǎn)生的包括氣溶膠、氣腹壓等在內(nèi)的各種問題有了更深刻的再認識。我們希望，外科手術(shù)設(shè)備與技術(shù)發(fā)展的同時，也應(yīng)在傳染病的防控和職業(yè)防護等方面引起足夠的重視，并加強相關(guān)領(lǐng)域的基礎(chǔ)與臨床研究。這種重視不僅應(yīng)體現(xiàn)在疫情中，也應(yīng)堅持在疫情后，不僅是應(yīng)急的，也是常態(tài)的。只有這樣，才能真正做到使更多患者從技術(shù)的發(fā)展中獲益。

編審委員會名單：

艾克拜爾·艾力，戴夢華，杜燕夫，馮 波，黃 強，胡三元，嵇 武，柯重偉，李 波，李國新，李 勇，劉 榮，劉宏斌，馬君俊，潘?？。嬂杳?，彭 兵，彭 勃，秦 偉，仇 明，孫 晶，孫躍明，所 劍，譚 敏，王 琛，王旭東，王存川，王衛(wèi)軍，徐大華，許 軍，姚英民，姚琪遠，虞 洪，楊盈赤，應(yīng)敏剛，臧 潞，張忠濤，張 寰，張萬廣，張 超，趙永亮，鄭民華，鄭朝輝，鐘 鳴，周建平，周 勇，宗雅萍

編審委員會組長：

鄭民華,胡三元

執(zhí)筆人：

鄭民華，馬君俊,趙 軒