應用表面肌電圖評價針刺風池穴對卒中吞咽障礙患者即刻影響研究*

高佳秀，周鴻飛

(遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 100032)

腦卒中是威害人類健康最常見的疾病之一，其高發病率、高致殘率的特點[1]是導致非傳染性死亡的主要原因[2]。吞咽障礙(Dysphagia)是腦卒中常見并發癥，其發生率約為37%～78%[3]，可引發誤吸，出現重癥肺內感染[4]或營養不良[5]，甚或窒息而亡[6]，針刺聯合吞咽功能訓練成為治療本病的推薦方法[7]。國內學者多以觀察既定時間內針刺治療吞咽障礙的總療效為主，而吞咽障礙的針刺時效性研究則成為盲點。針刺時效性是探討針刺的效應隨時間而變化的規律，其首要表現為針刺的即刻效應研究。據統計，風池為治療吞咽障礙的項部第一大穴，約占針灸總處方量的62.86%[8]。我院項叢刺療法臨床療效突出，故報道項叢刺輔以吞咽常規訓練的臨床療效，首次借助表面肌電圖(sEMG)評價針刺風池穴對患者空吞咽及吞咽5 mL水的即刻變化，完善風池穴針刺時效性研究及其作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

通過收集2016年7月—2019年11月我院腦病康復三科腦卒中所致吞咽障礙患者96例，經我院倫理委員會的批準,隨機分為對照組48例、試驗組48例，其中對照組3例中途退出、3例中途轉院未能進行試驗,試驗組4例中途退出、2例中途轉院，最后對照組42例、試驗組42例。兩組患者治療前一般情況具有可比性(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

符合中華醫學會制訂的《各類腦血管病診斷要點》[9]，確診為腦卒中，且存在：①吞咽困難，飲水嗆咳，言語及發音困難;②吞咽肌群運動障礙(如咽喉肌、舌肌、軟腭等)，無舌肌顫動及舌肌萎縮;③咽反射及軟腭反射減弱或消失;④錐體束征或情感障礙。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②病程≤6個月;③年齡40～80歲;④自覺簽定知情同意書。

1.4 排除標準

①大面積卒中伴有精神及意識障礙;②完全性失語;③喉咽病變:如局部感染、潰瘍和甲狀腺疾病等;④有出血傾向或潰瘍患者;⑤血壓超標(>180/120 mmHg);⑥重大疾病(如房顫或某些肝腎類疾病);⑦精神異常、智力障礙者;⑧不能完全配合試驗。

2 治療方案

患者均行美國卒中協會(ASA)制定的《腦卒中病人的早期處理指南》中的常規治療，包括降壓、降脂、降糖、控制體溫和營養神經等。

2.1 對照組

對照組行常規吞咽功能訓練，包括屏氣訓練(深吸一口氣，然后屏氣，再空吞咽，隨即清嗓咳嗽)、低頻電治療(美國Chatanoga公司生產的Vitalstim低頻電治療儀, 治療方法：兩電極片分別位于甲狀軟骨切跡及舌骨上方，采用頻率2 Hz的連續波，以耐受為度)，每日1次，每次30 min，每周5次，共治療4周。

2.2 試驗組

在對照組治療基礎上，試驗組采用項叢刺: 主穴：雙側風池；配穴：雙側完骨、旁廉泉、天柱；廉泉、金津和玉液。方法:應用0.35 mm×40 mm毫針,首先針刺雙側風池穴，向喉結方向捻轉進針約35 mm;其次針刺雙側完骨及天柱，均捻轉進針約35 mm，方向指向喉結；再向舌根直刺雙側旁廉泉及廉泉約35 mm;捻轉速度為100 r/min，捻轉各穴15 s，留針30 min，每日針刺1次，5次/周，1周為1個療程，療程間休息2 d。金津、玉液點刺放血，深度約1～2 mm，出血量約2～3 mL，每周2次，共治療4周。

3 療效觀察

3.1 評價指標

3.1.1 標準吞咽功能評價量表(Standardized swallowing assessment，SSA)評分 治療前后采用標準吞咽功能評價量表(Standardized swallowing assessment，SSA)量表評分，共包括3部分：①初評(8～23分)，包括意識、呼吸方法、發聲、咽反射等方面；②飲水5 mL，重復3次，觀察患者吞咽過程中有無咳嗽、哽咽及喉運動，共5～11分；③若上述過程正常，繼續飲60 mL水，觀察指標同前，共5～12分。SSA得分越多，吞咽功能越差[10]。

3.1.2 洼田飲水試驗(Water swallowing test，WST) 治療前后采用洼田飲水試驗(Water swallowing test，WST)量表評定吞咽障礙等級[11]。檢查方法如下:患者取坐位，盡量一次性咽下30 mL溫開水，觀察飲水的時間及次數、有無嗆咳。Ⅰ級，可1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級，分2次以上將水喝完，無嗆咳或不伴隨聲音嘶啞；Ⅲ級，1次喝完，伴有嗆咳或聲音嘶?。虎艏?，分2次將水喝完，伴有嗆咳或聲音嘶??；V級，無法將30 mL水完全飲完，并頻繁咳嗽。吞咽障礙判斷：Ⅰ級：正常;Ⅱ～V級:洼田飲水試驗陽性，提示具有吞咽障礙[12]。

3.1.3 表面肌電圖 采用上海諾誠表面肌電圖儀(產品型號MyoMove-COW)，保證室內安靜，室溫25 ℃，濕度低于80%，附近無其他電器干擾，端坐體位，頸部皮膚酒精消毒后，兩電極分別放于頦下肌群及舌骨下肌群肌腹，電極相距2 cm。首先在放松狀態下行基線測試，持續時間為5 s。基線測試穩定后，當聽到“吞咽”信號時，患者單次空吞唾液，重復測量3次取平均值。再令患者將5 mL溫水含在口中，聽到“吞咽”指令后再進行吞咽，重復測量3次取平均值。再次，采集、提取平均振幅值(AEMG)和平均吞咽時間(t)進行信號處理，將原始信號經RMS轉換，產生濾波整流后信號，記錄吞咽振幅及時間。針刺風池穴(方案同前)，隨即囑患者分別進行空吞咽和吞咽5 mL水，分別記錄針刺即刻頦下肌群及舌骨下肌群的平均振幅、吞咽時間，進行數據分析與整理。

3.2 統計學方法

3.3 結果

3.3.1 兩組SSA評分治療前后比較 經獨立樣本t檢驗，治療前兩組患者組間差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組SSA評分及下降值之間差異均有統計學意義(P<0.05),且試驗組評分低于對照組(P<0.05)；經配對t檢驗,治療后兩組SSA評分比治療前均明顯減低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后SSA評分比較

3.3.2 兩組WST治療前后比較 經秩和檢驗，兩組WST等級治療前差異無統計學意義(P>0.05)，治療后試驗組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；經配對符號秩和檢驗，兩組WST吞咽能力等級均較治療前改善(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后WST各等級變化 (例)

3.3.3 兩組空吞咽比較 針刺風池穴即刻與針刺前空吞咽時間比較，頦下肌群及舌骨下肌群空吞咽時間均縮短，差異有統計學意義(均P<0.05)。頦下肌群及舌骨下肌群空吞咽平均振幅均增大，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 針刺風池穴即刻，頦下肌群及舌骨下肌群空吞咽時間及振幅比較

3.3.4 兩組吞咽5 mL水比較 針刺風池穴即刻與針刺前吞咽5 mL水時間比較：頦下肌群及舌骨下肌群吞咽5 mL水時間均縮短，差異有統計學意義(均P<0.05)。頦下肌群及舌骨下肌群吞咽5 mL水平均振幅均增大，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 針刺風池穴即刻，舌骨下肌群及頦下肌群5 mL水吞咽時間及振幅比較

4 討論

吞咽障礙中醫學歸屬“中風”病的治療范疇，病因病機亦同中風病。中醫理論認為，中風多因外邪入絡、勞累過度、五志過極、飲食不節及縱酒恣欲等導致“臟腑失調，陰陽氣血逆亂”，發病與五臟功能失調相關。我院項叢刺療法為周鴻飛教授所創，因頸項部廣泛分布著支配吞咽的神經纖維[13]，故根據“近部取穴”“經絡所過，主治所及”的原則，圍繞頸項部取穴。風池，屬膽經，“風池治中風不語，湯水不能入口”，可解表祛風、利五官七竅、充養髓海和舒筋解痙。廉泉位于任脈，《針灸資生經》曰:“廉泉，主舌下腫難言，舌縱涎出，……舌根縮急，下食難。”旁廉泉通于足少陰腎經，因腎經“藏精，主骨、生髓”，髓聚成腦，為治療腦病時加取旁廉泉提供支持。上述腧穴可改善神經系統功能[14]、舌咽喉部位微血管與淋巴循環[15]、增強吞咽肌群的靈活性與協調性，改善吞咽功能。天柱，頭與腦之間的“頭氣街”中，是足太陽膀胱經從巔頂下行進入腦部的腧穴，是頭部的腧穴與腦之間相互聯系的經氣通道[16]，溝通腦髓與經絡氣血。完骨為足少陽膽經穴，可疏通水液、通絡利咽。金津、玉液舌下放血，“主治舌腫、喉痹”而祛瘀活絡。本研究兩組患者均接受根據西醫神經解剖理論而設的吞咽功能訓練，早期訓練可修復大腦運動神經元，創建神經元與神經末稍之間的傳導通路，并通過神經-肌肉接頭，增強舌與咽喉部肌群的收縮能力，提高腦組織可塑性[17-18]。而試驗組經項叢刺治療后患者SSA及WST量表改善程度均優于對照組，說明項叢刺各腧穴加強吞咽肌肉群力量及協調性的能力更好。針刺作用可隨時間的變化而發生改變，稱為“針刺時效性”，直接影響著針刺療效。針刺產生的立竿見影的效果稱為“針刺即刻效應”，是研究針刺效應的首要方面。吞咽障礙研究重點集中在治療的總療效，而針刺治療吞咽障礙的即刻影響尚無相關報道，故本研究首次通過sEMG探討針刺風池穴對患者空吞咽及吞咽5 mL水的即刻效應。2007年Vaiman[19]將sEMG用于吞咽障礙患者的篩查及早期診斷，借助計算機表面肌電系統，記錄表淺肌群廣泛范圍的肌電活動[20]，反映運動單位活動同步化、肌力、肌肉協調性和肌肉疲勞度等[21]，屬非侵入性、無放射性的檢查，故較“金標準”VFSS檢查更適合臨床吞咽障礙患者。sEMG包括時域分析與頻域分析。時域分析包括均方根值(RMS)、積分肌電值(IEMG)、平均肌電值(AEMG)等。RMS與AEMG意義大致相同，是AEMG濾波整流獲得的振幅平均值，是瞬間的sEMG信號，是振幅的特征性變化指標，是最常用而可靠的參數，可實時、無損傷地反映肌肉狀態[22]。本研究頦下肌群及舌骨下肌群的平均振幅與持續時間，分別反映了舌骨上抬及喉上抬的難易程度及持續時間，可初步篩查及評估患者吞咽功能。試驗表明，針刺風池穴即刻，在空吞咽、吞咽5 mL水兩種模式下，頦下肌群及舌骨下肌群吞咽時間均縮短，平均振幅均增大，差異均有統計學意義(均P<0.05)，其機理可能與針刺風池穴產生的興奮經舌下神經、舌咽神經、迷走神經和(或)三叉神經傳入到達上運動神經元(大腦皮質或延髓)進行分析、綜合后，使吞咽肌群(效應器)反應增強，重塑吞咽功能有關[23]。

綜上，項叢刺療法結合吞咽功能訓練治療吞咽障礙更有效，主穴風池穴針刺即刻可影響吞咽相關肌肉，增加肌力與肌肉協調性，從而改善吞咽障礙。針刺時效性可分為最佳誘導期、半衰期和殘效期，進一步研究可繼續探討針刺風池穴起效的持續時間以及項叢刺療法主穴及配穴的配伍關系，完善治療吞咽障礙的針刺時效性研究。