克氏針臨時固定+鋼板固定治療粉碎性鎖骨骨折

張 沖，侯文才

鎖骨骨折多由間接暴力導致，常見于兒童和青壯年，以往多采用非手術治療。但粉碎性鎖骨骨折采用非手術治療時外固定難以維持復位,故一般采用手術治療，術中復位以及維持復位是手術的難點。2014年9月～2018年9月，我們采用克氏針臨時固定+鋼板固定和常規鋼板固定治療50例粉碎性鎖骨骨折患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 粉碎性鎖骨骨折；② 閉合新鮮骨折；③ 無臂叢神經損傷。排除標準:① 單純橫斷骨折；② 兒童青枝骨折；③ 鎖骨遠端骨折；④ 病理性骨折。本組共納入50例，按照手術方式不同將患者分為對照組(采用鋼板固定治療，25例)和觀察組(采用克氏針臨時固定+鋼板固定治療，25例)。① 對照組：男20例，女5例，年齡18～68歲。致傷原因：交通事故傷15例，高處墜落傷5例，跌倒傷5例。傷后至手術時間1～5 d。② 觀察組：男18例，女7例，年齡19～75歲。致傷原因：交通事故傷20例，高處墜落傷3例，跌倒傷2例。傷后至手術時間1～5 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經山東第一醫科大學附屬成武醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 術前準備攝胸部X線片，測量鎖骨直徑；進行心電圖檢查，上肢皮膚深、淺感覺物理檢查，排除臂叢神經損傷；進行實驗室檢查排除手術禁忌證。準備各種型號克氏針備用。

1.3 手術方法頸叢神經阻滯麻醉。患者平臥位，患側肩部墊高。以骨折處為中心，平行鎖骨長軸做長5～8 cm的皮膚切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，上下適當游離，解剖分離鎖骨上神經并加以保護。切開頸闊肌、鎖骨骨膜，使皮膚切口與肌肉切口不在同一平面上以防止術后粘連。① 對照組：顯露鎖骨骨折塊，盡量避免剝離骨塊上的軟組織。使用組織鉗小心拔出垂直插入下方軟組織的碎骨塊，剝離時注意保護鎖骨下動靜脈、臂叢神經及相鄰的胸膜腔頂部。使用多把組織鉗復位骨折端，在鎖骨上方安放8～10孔鎖定鎖骨S型重建鋼板，再使用組織鉗從上下兩側夾持鎖骨與鋼板使其維持穩定。注意螺釘長度應以剛穿過對側皮質一個絲為宜。打入螺釘后復位碎骨塊，較大骨塊難以復位時可使用復位巾鉗夾持，骨塊放入困難時可剪碎部分骨塊放入。粉碎骨折處不打入螺釘。C臂機透視下檢查復位情況滿意后，生理鹽水沖洗切口，放置1根負壓引流管，逐層縫合。② 觀察組：不剝離骨膜，使用組織鉗提起骨折遠端，依據髓腔大小選用? 1.5～2.5 mm克氏針，經髓腔近端逆向鉆入，使克氏針尖端從鎖骨錐狀結節處穿出，在針尖頂出皮膚的突起處做一小切口使克氏針穿出皮膚。當克氏針進至骨折端的邊緣時使用組織鉗復位骨折塊，復位后將克氏針鉆入髓腔近端，檢查固定的穩定性，注意避免克氏針鉆入近端過多。使用組織鉗提拉鎖骨檢查骨折端復位的穩定性，以使克氏針能臨時維持骨折斷端復位穩定即可，此時就將復雜的粉碎性骨折變為簡單骨折。在鎖骨上部安放8～10孔鎖定鎖骨S型重建鋼板。先分別在鋼板最遠端打入2枚螺釘，最近端打入1枚螺釘，此時骨折的固定尚不穩定，主要是近端鎖骨不穩定容易擺動，接著近端打入第2枚螺釘，需小心鉆孔勿打到克氏針體部，如果鉆孔困難可將克氏針退出少許后繼續鉆孔，完成4枚螺釘的固定后鎖骨兩斷端已非常穩定。此時，可將克氏針完全退出，繼續打入剩余釘孔，使兩側最少各有3枚螺釘固定。復位碎骨塊時如有必要可使用可吸收線縫合部分骨塊的軟組織以使其牢固維持在骨折端，因碎骨塊的軟組織剝離較少，故縫合較為容易。其余操作同對照組。

1.4 術后處理使用抗生素1次(手術時間較短者也可不使用)。術后第2天拔除引流管。術后12～14 d拆線。術后定期攝X線片復查。三角巾懸吊患肢4～6周，懸吊期間手部、腕部、肘部可行關節功能鍛煉。術后6～8周可進行肩關節水平負重功能鍛煉。待確認骨折愈合后取出內固定物。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，術中透視次數，骨折愈合時間。② 采用Dawson評分標準[1]評價肩關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～18個月。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間、術中出血量觀察組明顯短(少)于對照組(P<0.05)；術中透視次數、骨折愈合時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組Dawson評分比較見表2。術后1周及3、10個月Dawson評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術后不同時間點Dawson評分比較[n=25，分，

2.3 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，62歲，右側粉碎性鎖骨骨折，采用鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術前X線片，顯示右側粉碎性鎖骨骨折并錯位；B.術后X線片，顯示骨折復位良好；C.術后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術后10個月X線片，顯示骨折已愈合 圖2 患者，男，49歲，左側粉碎性鎖骨骨折，采用鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術前X線片，顯示左側粉碎性鎖骨骨折并錯位;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定物位置良好;C.術后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術后10個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，男，39歲，右側粉碎性鎖骨骨折，采用鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術前X線片，顯示右側粉碎性鎖骨骨折并錯位；B.術后X線片，顯示骨折復位良好；C.術后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術后10個月X線片，顯示骨折已愈合 圖4 患者，男，49歲，左側粉碎性鎖骨骨折，采用克氏針臨時固定+鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術前X線片，顯示左側粉碎性鎖骨骨折并錯位；B.術后X線片，顯示骨折復位良好；C.術后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術后10個月X線片，顯示骨折已愈合 圖5 患者，女，48歲，右側粉碎性鎖骨骨折，采用克氏針臨時固定+鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術前X線片，顯示右側粉碎性鎖骨骨折并錯位；B.術后X線片，顯示骨折復位良好；C.術后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術后10個月X線片，顯示骨折已愈合 圖6 患者，男，21歲，右側粉碎性鎖骨骨折，采用克氏針臨時固定+鎖定鎖骨S型重建鋼板固定治療 A.術前X線片，顯示右側粉碎性鎖骨骨折并錯位；B.術后X線片，顯示骨折復位良好；C.術后4周X線片，顯示骨折線模糊；D.術后10個月X線，顯示骨折已愈合

3 討論

3.1 鎖骨的解剖學特點鎖骨位于胸廓前上方，水平位，是唯一直接與軀干相連的上肢骨， 呈“～ ”形，外側凸向后，內側凸向前。一體兩端，外側扁平在肩峰端，內側膨大在胸骨端。上側光滑，下側粗糙的外部下有錐狀結節為斜方肌止點和三角肌起點附麗緣。內側下緣有肋鎖韌帶和鎖骨下肌附麗。女性鎖骨常細短、彎曲而較光滑，男性鎖骨則較粗長且不光滑，骨長度及骨干中部厚度及周徑均大于女性。劉建 等[2]研究測量61具中國人尸體標本發現，正常鎖骨長度男性(14.81±1.10) cm,女性(12.62±0.84) cm。鎖骨的結構特點為使用克氏針臨時固定骨折提供了解剖學基礎。

3.2粉碎性鎖骨骨折的治療① 鋼板固定是治療粉碎性鎖骨骨折的有效方法。因其韌性較好，可對其進行塑形，具有抗骨折端旋轉的固定作用，并能減少對骨膜與皮質骨血的影響，將鋼板處的外力轉換為純張力性外力[3]。但術中因復位與維持臨時復位較為困難，故一般使用多把組織鉗維持復位，放置鋼板后又難以維持骨折復位，而且剝離軟組織增多，破壞了鎖骨血運，導致部分骨折延遲愈合。② 克氏針中長期固定用于治療粉碎性鎖骨骨折。該內固定術式方便、簡單，但固定的穩定性不佳，長期會導致無法對抗骨折端旋轉而易發生克氏針游走、折彎、松動、滑脫，且針尾留于皮下，會刺激皮膚引起疼痛，現已不常用[4]。但基于鎖骨呈“～”形，克氏針具有初始穩定性可靠[5]的特點，其固定鎖骨時釘尾在鎖骨遠端鎖骨錐狀結節處穿出，此處可與鎖骨遠端成角，解剖型鋼板在放置鎖骨上方后，遠端一般有1～3個釘孔可避開克氏針，近端有1～2個釘孔可以避開克氏針，故在打入螺釘時這些釘孔是安全的。③ 克氏針臨時固定治療粉碎性鎖骨骨折的優勢。該術式較為簡單方便，不需要廣泛剝離骨膜特別是骨折近端的骨膜，術中使用2把組織鉗就可完成鋼板與鎖骨的固定維持，操作簡單可靠[6]，且可將復雜的粉碎性骨折變為簡單骨折。術中使用克氏針臨時固定相當于在鎖骨較小的髓腔內開孔，可增加骨折端血運而進一步促進骨折愈合。項煒 等[7]在一項鎖骨骨折中使用髓內釘固定的研究中認為，擴髓可以使骨折局部充血,進而刺激了骨膜的成骨作用,使局部的血運超過擴髓前,加速骨折愈合。本研究中，手術時間、術中出血量觀察組明顯短(少)于對照組(P<0.05)；術中透視次數、骨折愈合時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1周及3、10個月Dawson評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3.3克氏針臨時固定+鋼板固定治療粉碎性鎖骨骨折的注意事項① 做好術前準備。因患者雙側鎖骨一般無特殊差異[2]，故術前應注意觀察鎖骨粗細，特別是對比健側。女性鎖骨一般較細，術前需要準備多種型號的克氏針備用，在能完成臨時固定作用的前提下盡量使用較細克氏針。② 注意鉆孔順序。在鎖骨上方鉆孔時先在鋼板最遠端鉆孔，此處最安全，也可在電鉆鉆孔前在鋼板上方與臨時固定克氏針平行處放置1枚克氏針精確判斷孔下克氏針分布情況。③ 避免鉆頭打斷克氏針。電鉆鉆孔時遇到阻力需及時停止鉆孔并檢查克氏針分布，一旦打斷，取出將極為困難。因此，使用2枚相同克氏針進行髓腔內外長度及克氏針走行的比較顯得極為重要。另外，由于鎖骨發育個體化特點，較為粗壯的鎖骨在電鉆鉆孔時即使在克氏針上方鉆孔也不會產生影響。本研究中均未出現電鉆打斷克氏針情況。④ 合理選擇鋼板。粉碎性鎖骨骨折應盡量選用較長鋼板[5]，以免應力集中，同時需滿足骨折兩側至少打入3枚螺釘的要求，避免因金屬疲勞而導致的鋼板斷裂。

綜上所述，與鋼板固定相比，克氏針臨時固定+鋼板固定治療粉碎性鎖骨骨折可以取得同樣滿意的療效，具有手術時間短、術中出血量少的優勢。另外，本研究為具有較好的可比性排除了單純鎖骨骨折，其實采用此法治療單純鎖骨骨折更為簡單、便捷。