醫保付費改革下公立醫院成本管控措施研究

顧林

（西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000）

2017年6月28日，國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》明確提出，“到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降”。近兩年來，很多地方醫保局都在“摸著石頭過河”，在不斷探索中推行。

一、公立醫院現行成本管控主要手段

公立醫院運行成本主要包括人力、藥品、耗材、固定資產折舊、無形資產攤銷、其他運行費用，大部分公立醫院成本管控以年度預算控制為主。以筆者所在醫院為例，每年下半年開展下一年度的預算編制，其“收支預算”均由各科室擬報。其中，收入指標主要是財務部門根據業務科室預測的病人量、次均費用等完成；對各科室申報的常規性支出指標，則主要參考上年度實際支出進行預算，設備購置、基建投入總額則根據資金大盤情況確定，包括根據資金缺口確定是否需要融資等。這種成本控制方式，比較粗放，很多指標往往水分較多，因此，醫院年結余率比較低。根據國家衛建委發布的數據統計，2018年全國22.65%三級公立醫院出現收支結余為負數。

二、醫保付費改革對公立醫院成本管控的影響

醫保付費方式改革的主要內容是按病種付費、人頭付費、控制總額。這種支付模式，顛覆了過去按照項目付費的醫保模式。過去，由于沒有病種費用的總額限制，其產生的醫療費是由醫保和患者承擔，醫改后超出標準價格支付部分則無法獲得醫保補償，超額越多，虧損越多，這部分損失將由醫院自己承擔。醫院如果繼續保持現行的藥占比、耗占比、大檢查，體現醫生勞動價值的具有含金量的醫療技術服務收入總額則被擠壓，在原有成本耗費下，醫院將進一步降低結余水平，更多的醫院出現虧損。醫保支付模式改革“倒逼”醫院科學合理地改善藥占比、耗占比、大檢查等，努力避免醫改影響，進而，充分體現醫療技術服務價值，確保合理的利潤空間。

三、醫保付費改革下公立醫院成本管控的重點

（一）強化成本核算

國家財政部衛生部于2010年印發的醫院財務管理制度中，要求各公立醫院應以科室、診次和床日為核算對象，三級醫院及其他有條件的醫院還應以醫療服務項目、病種等為核算對象開展成本核算工作，但因醫療服務流程的復雜性、信息化發展的制約、醫院成本核算人員專業水平、醫院重視程度等諸多因素。目前國內很多公立醫院電子病歷應用功能水平分級屬于初級醫療決策支持階段，并未開展項目成本、病種成本的核算工作，科室成本核算更多也是用于績效工資核算。應對醫保付費改革，必須強化成本核算工作，比如DRGS付費模式下，醫院可引進專業DRGS綜合軟件，以便更好地掌握和了解本院不同疾病診斷分組的費用情況，費用結構，行業間水平，了解不同診療項目的成本效益率情況，從而，促使成本核算科學化和精細化。

（二）嚴格人員管控

人員成本是醫院成本中的重要組成部分。人員成本中的基本工資、五險一金屬于剛性成本，一般來說，無論醫院實際運營效益如何，都需按照相對固定標準承擔。因此，醫院一定要進一步建立良好的科室組織機構，合理設崗配員，杜絕人浮于事，既可有效控制人員成本，又能提高人均績效等。臨床上可根據床護比、醫護比、儀器設備數量等綜合分析和具體測算而設崗配員，并一定要合理確定主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師等結構占比。行政上，則應該在控制業務科室與行政后勤科室的人員總比基礎上，設置職能部門，可酌情合并辦公，以責定崗、定員、定績效系數，可酌情兼職。如，行政科室總系數等于所有崗位系數之和，科室績效總額與科室總系數掛鉤，由各科室把績效工資考核、分配到科內個人，這樣，責有人擔、事有人做，既降低成本，又便于監管。如果科室人員有離職的或是請產假、病假等而又未補員的，科室在保證完成科內各項工作任務的正常情況下，則科室績效總系數不變，可以充分考慮科室“吃缺”，鼓勵挖潛提效。如果科室因故需要增加人員或績效系數，則向有關部門提交書面申報，待醫院領導班子審批后，方可實施。為了更好地設置科室崗位和確定績效系數，醫院須組建工作組，認真做好有關調研、審核等工作，并在實施過程中及時總結和完善，使之更好地“人盡其用、精干高效、節支增收”。

（三）固定資產管理

醫院的固定資產種類多、價值大、占比高，擁有大量的體現“高精尖優”醫療技術發展水平的專用設施設備。這類資產購入后，如果閑置時間較多、使用效率較低，確需處置，醫院的資產處置流程比較復雜，難以變現，所帶來的損失也比較大，因此，固定資產的管控重在“事前”管理。在大額資金使用方面，一定要有針對性地進一步建立和完善專項管理規章制度，必須要有充分的、全面的、嚴格的科學論證，一定要杜絕“形式化”論證、“盲目性”投入。對此，醫院應該建立專門的論證管理組織機構，予以嚴格把關，把有關事宜弄清、核實、落地。如果投入使用后，應開展專項綜合追蹤分析、總結和重點考核、評定，如效益與預期差距較大，應及時“掛牌”整改和管理，分析問題、查找原因、切實處置，并對有關責任人按章依規問責等，確保其高度負責、嚴格管控、萬無一失、增產提效。

（四）藥品管控

目前公立醫院的藥品除中藥飲片外，西藥和中成藥均已取消加成，沒有利潤空間，藥品成本管控重點在進院的源頭和使用環節。國家現在采取組織藥品集中帶量采購舉措，要求各省級衛生健康行政部門和公立醫療機構要將“中選”藥品配備使用情況全面納入公立醫療機構及其醫務人員的績效考核和績效分配，予之強化管理，旨在從根本上降控價格、規范運行、管理增效，同時，也通過外部考核，向醫院壓擔加責，進一步增強對處方的監管力度，確保其規范運行。開展病種付費和DRGS付費的醫院可以進行病種的藥占比分析，其他醫院則可以實施科室藥占比分析，使之及時調整和改善。醫院質控部門要重點專項監督用藥情況，督導有關藥品使用量和使用結構等事宜，引導醫生盡量使用集采目錄中的藥品，下達藥占比任務目標，對標整改。醫院臨床藥學部門指導規范用藥，控糾不合理用藥，將其考核結果與績效掛鉤，方能產生良好收效，從而，確保醫院既能完成國家制定的考核指標任務，又能獲得較低藥占比產生的應有績效。

（五）耗材管控

醫院耗材成本占到醫院總成本較大的比例，同藥品一樣，耗材無利潤空間，管控重點也應放在進院環節和使用環節上。但目前很多醫院對耗材仍然處于粗放的管理模式，醫生對耗材的入院和使用上擁有很大的自主權，財務對耗材成本的核算是采用“以領代支”的模式，而科室基本上是先使用，后辦材料出入庫手續，造成計賬日期“錯位”，這就使科室及醫院當期材料實際成本含混不清，進而，導致績效核算中，科室當月可計費耗材的領用和收入明顯不匹配，直接影響績效考核和管理應有的預期作用。醫院應在進一步建立和完善有關管理制度的基礎上，須加強耗材進院環節的源頭管控，通過集中采購、盡量降低耗材進價，同時，控制進院的供應商數量，減少醫生自主選擇權。應加強耗材使用環節的信息化管理，進一步實施全流程監控和嚴格問責管理，建立二級庫房，可將計費材料從一級庫房移入二級庫房后，實現一物一碼，掃碼計費減庫存，無庫存，不能計費。此外，一定要嚴禁臨床科室直接通知供應商先供用、后計費、滯后再辦出入庫的行為，避免財務賬目混淆、應付賬款不實，并且，酌情定期公示耗材入出庫情況，這樣，即確保實用實銷，以免積壓過多，又使其賬目清晰、促進規范管理，有利于杜絕浪費、實現節流增效。

（六）日常運行費用

醫院日常運行費用包括剛需成本和浮動成本。一般剛需成本變動不大，如水電氣、物業管理、污水處理等開支。而日常的差旅費、培訓費、宣傳費、辦公消耗、車輛使用維修費等變動成本，細水長流、日積月累、不可小覷。而這些耗費是完全可以通過加強管理而開源節流、吹糠見米、增效增收的。如日常辦公用品消耗，應進一步建立和完善辦公用品管理、領取、使用和考核制度，總量控制、分科定額定量管理，并與績效掛鉤，結余有獎或者是作為評優評先之參考、通報表揚等，還可以定期給予公示、以便全員監督。總之，堅持嚴格管控，倡導勤儉節約、開源節流，方能增收增效。

（七）優化診療流程

實踐證明，醫院的成本管理工作，必須依賴于全員的積極參與和努力，尤其是醫護人員，因為醫療機構中最重要的是醫療診療活動，該活動則是醫護人員齊心協力完成的。因此，醫院著力于加強臨床路徑管理、提高醫療技術水平，優化醫療流程，控制醫療風險，避免醫療糾紛和投訴，減少重復勞動和無效勞動，等等，都是控制成本、增產創收的重要舉措和有效手段。

四、結語

我國醫保付費改革，對醫院成本管控的影響是普遍的和直接的，它具有重大的現實意義和深遠的歷史意義。在全國進一步深化醫改、優質醫療資源下沉的新形勢下，民眾的思想境界、醫務工作者的觀念意識和市場情況等都在逐漸地發生變化，醫院成本管控的老思路、老辦法、舊框架、舊模式，勢必進一步朝著全方位、全員性、全流程、精細化、信息化、現代化管理方向轉變，以適應醫改新要求、跟上醫改新步伐。