活血清胰湯灌腸輔助手術(shù)治療對(duì)急性重癥胰腺炎患者的療效觀察

李博偉 李亞斌 齊亞剛

摘要 目的：探討活血清胰湯灌腸輔助手術(shù)治療急性重癥胰腺炎對(duì)患者AMS、UAMY、LPS水平及免疫功能的影響。方法：選取2019年3月至2020年3月陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性重癥胰腺炎患者70例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。2組均采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)治療，觀察組術(shù)后在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用活血清胰湯灌腸治療，2組均治療1周。比較2組治療1周后的臨床療效;比較2組治療前、治療1周后的胰腺炎標(biāo)志物水平、細(xì)胞免疫指標(biāo)及體液免疫指標(biāo)水平。結(jié)果：治療1周后，觀察組總有效率為94.29%，高于對(duì)照組（77.14%，P<0.05）。與治療前比較，治療1周后，2組血清AMS、LPS、UAMY及CD8+水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）;2組血清CD3+、CD4+、IgG、IgM、IgA水平及CD4+/CD8+比值均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：活血清胰湯灌腸輔助手術(shù)治療急性重癥胰腺炎，可通過(guò)降低患者血清AMS、LPS及UAMY水平，緩解炎性反應(yīng)，同時(shí)可改善免疫功能，進(jìn)而有助于提高療效。

關(guān)鍵詞 急性胰腺炎;重癥;活血清胰湯;經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù);淀粉酶;尿淀粉酶;脂多糖;免疫功能

Abstract Objective：To investigate the effects of Huoxue Qingyi Decoction adjuvant surgical treatment on AMS，UAMY，LPS level and immune function in patients with acute severe pancreatitis.Methods：A total of 70 patients with acute severe pancreatitis admitted to Baoji City Hospital of Traditional Chinese Medicine of Shannxi Province from March 2019 to March 2020 were selected as the research objects and were divided into a control group （n=35） and an observation group （n=35）.Both groups were treated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography.The control group was given conventional treatment after surgery，and the observation group was treated with Huoxue Qingyi Decoction on the basis of the control group after surgery.Both groups were treated for 1 week.The clinical efficacy of the 2 groups after 1 week of treatment was compared; the levels of pancreatitis markers，cellular immune indicators and humoral immune indicators before and after 1 week of treatment between the 2 groups were compared.Results：After 1 week of treatment，the total effective rate in the observation group was 94.29%，higher than the control group （77.14%，P<0.05）.Compared with before treatment，after 1 week of treatment，the levels of serum AMS，LPS，UAMY and CD8+ in the 2 groups decreased，and the observation group were lower than the control group （P<0.05）; the levels of serum CD3+，CD4+，IgG，IgM，IgA and ratio of CD4+/CD8+ in the 2 groups increased，and the observation group were higher than the control group （P<0.05）.Conclusion：Huoxue Qingyi Decoction adjuvant surgical treatment can reduce the level of serum AMS，LPS and UAMY of the patients，relieve inflammation，and improve immune function，thereby helping to improve the efficacy.

Keywords Acute pancreatitis; Severe; Huoxue Qingyi Decoction; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Amylase; Urine amylase; Lipopolysaccharide; Immune function

中圖分類號(hào)：R256.22;R322.4+91;R576;R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.021

急性胰腺炎是常見(jiàn)胰腺疾病，其一旦發(fā)展為重癥可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[1]。目前，臨床治療急性重癥胰腺炎一般采用手術(shù)、保守治療及藥物治療等，其中經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)可有效引流胰液，但該手術(shù)易造成消化道水腫，影響預(yù)后[2]。保守治療雖能在一定程度上改善患者腹痛癥狀，但遠(yuǎn)期療效欠佳[3]。中醫(yī)將急性重癥胰腺炎歸屬于“胰癉”“結(jié)胸”“脾心痛”等范疇，且中醫(yī)學(xué)家[4]認(rèn)為，脾胃損傷、肝膽失調(diào)而致肝氣郁結(jié)為本病主要病機(jī)，故治療應(yīng)以通腑泄下逐瘀、清熱化濕為主。活血清胰湯作為純中藥方劑，其具有疏肝理氣、通腑瀉熱、解毒利濕的良好效，可用于治療肝郁氣滯證型。基于此，本研究致力于通過(guò)探討活血清胰湯灌腸輔助手術(shù)治療急性重癥胰腺炎對(duì)患者淀粉酶（Amylase，AMS）、尿淀粉酶（Urine Amylase，UAMY）、脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）水平及免疫功能的影響，以期為臨床優(yōu)化急性重癥胰腺炎的治療方案提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年3月陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性重癥胰腺炎患者70例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。觀察組中男18例，女17例;年齡25～61歲，平均年齡（46.67±5.23）歲;病程1～5 d，平均病程（2.97±0.45）d;體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）值為18～22 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（20.57±0.33）kg/m2;致病原因：酗酒8例，暴飲暴食10例，高血脂癥5例，膽源性12例。對(duì)照組中男19例，女16例;年齡27～63歲，平均年齡（47.66±5.31）歲;病程1～6 d，平均病程（2.99±0.52）d;BMI值為19～22 kg/m2，平均BMI值（20.65±0.35）kg/m2;致病原因：酗酒9例，暴飲暴食9例，高血脂癥6例，膽源性11例。2組性別、年齡、病程、BMI值及致病原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：BJSZYYY-LWFB-201703）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》[6]中關(guān)于急性重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的肝郁氣滯證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）上腹部竄痛或脹痛、胸脘滿悶、惡心嘔吐等者;2）對(duì)本研究藥物不過(guò)敏者;3）既往無(wú)手術(shù)禁忌證者;4）對(duì)本研究知情同意者等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）伴有胰腺腫瘤者;2）伴有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者;3）肝腎功能不全，且凝血功能異常者;4）妊娠期及哺乳期婦女等;5）耐受性及依從性較差者;6）臨床資料不完整者等。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）全身感染者;2）消化系統(tǒng)穿孔、出血、潰瘍者。

1.6 研究方法

1.6.1 2組患者均采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)進(jìn)行治療 操作步驟：術(shù)前肌肉注射50 mg鹽酸哌替啶注射液（青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020021）、10 mg地西泮注射液（甘肅蘭藥藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H62020554）和0.5 mg硫酸阿托品注射液（成都市海通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021304），全麻后將十二指腸鏡插入患者十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，將造影導(dǎo)管經(jīng)活檢管道插至乳頭開(kāi)頭部，并注入造影劑，而后行X線檢查，探查病灶部位，根據(jù)檢查結(jié)果行內(nèi)鏡治療。

1.6.2 對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)抗感染、解痙止痛及營(yíng)養(yǎng)支持等治療 應(yīng)用常規(guī)鼻膽管引流，使用抗生素+生理鹽水沖洗鼻膽管，2次/d，治療1周。

1.6.3 觀察組術(shù)后在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用活血清胰湯灌腸治療 組方：大黃20 g，丹參、柴胡、白芍、赤芍各15 g，黃芩、木香、胡黃連、延胡索、芒硝各10 g。水煎過(guò)濾取上清藥汁400 mL，溫度為38～40 ℃時(shí)保留灌腸，1次/d，治療1周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 胰腺炎標(biāo)志物水平 于治療前、治療1周后，抽取2組靜脈血3 mL，采用酶速率法測(cè)定2組血清AMS、LPS水平;取尿液2 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特有限公司，美國(guó)，型號(hào)：AU5800）測(cè)定2組UAMY水平。

1.7.2 細(xì)胞免疫指標(biāo)水平 血清制備同1.7.1。于治療前、治療1周后，采用Attune NxT流式細(xì)胞儀（賽默飛世爾科技有限公司）測(cè)定2組血清CD3+、CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.7.3 體液免疫指標(biāo)水平 血清制備同1.7.1。于治療前、治療1周后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定2組血清免疫球蛋白G、M、A（ImmunoglobulinG，M，A，IgG，M，A）水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療1周后，參照《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[8]評(píng)估2組臨床療效，其中顯效為上腹部竄痛或脹痛、胸脘滿悶、惡心嘔吐等癥狀消失或明顯改善;有效為上腹部竄痛或脹痛、胸脘滿悶、惡心嘔吐等癥狀基本改善;無(wú)效為以上癥狀均無(wú)改善或加重。總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)量資料以（±s）表示，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療1周后，觀察組總有效率為94.29%，高于對(duì)照組（77.14%，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后胰腺炎標(biāo)志物水平比較 ? 與治療前比較，治療1周后，2組血清AMS、LPS及UAMY水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)水平比較 ? 與治療前比較，治療1周后，2組血清CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），2組血清CD8+水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者治療前后體液免疫指標(biāo)水平比較 ? 與治療前比較，治療1周后，2組血清IgG、IgM、IgA水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

急性重癥胰腺炎屬肝膽外科危急重癥，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[9]顯示，該疾病占急性胰腺炎的15% ～20%。現(xiàn)今，臨床治療急性重癥胰腺炎的西醫(yī)方案主要包括手術(shù)治療及常規(guī)抑制胰液分泌、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等，但以上方式遠(yuǎn)期療效均欠佳[10]。因此本研究在采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療急性重癥胰腺炎的基礎(chǔ)上加用活血清胰湯，進(jìn)一步探討該中西醫(yī)結(jié)合治療方案對(duì)急性重癥胰腺炎的影響。

中醫(yī)上本無(wú)急性重癥胰腺炎病名，中醫(yī)學(xué)家[11]根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，將其歸屬于“腹痛”“胰癉”“脾心痛”等范疇。《瘟疫論》中記載：“邪不去則病不愈”。《古今醫(yī)鑒》中指出：“夫胃脘心脾痛者……蟲(chóng)動(dòng)作痛”，指出本病病位在胃脘，且寒、熱、痰、食、蟲(chóng)等為其病因病機(jī)。本病多是由外邪侵襲，瘀血內(nèi)阻而致機(jī)體濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)，腑氣不通而發(fā)病，故治療宜以疏肝理氣、降逆導(dǎo)滯、通腑瀉熱為主[12]。活血清胰湯主要由大黃、丹參、柴胡、白芍、赤芍、黃芩、木香、胡黃連、延胡索、芒硝等中藥組成，其中大黃具有瀉下攻積、活血化瘀之效[13];丹參可發(fā)揮安神除煩、活血化瘀、涼血消癰的良好功效;柴胡具有升陽(yáng)舉陷、疏肝解郁、疏散退熱之效;白芍具有緩急止痛、養(yǎng)肝平肝之效;赤芍可清熱涼血、散瘀止痛;黃芩、胡黃連苦寒清熱[14];木香具有調(diào)中止痛、疏肝理氣之效;延胡索可發(fā)揮行血止痛之效;芒硝軟堅(jiān)散結(jié)，以上中藥合用協(xié)同共奏疏肝理氣、活血化瘀、解毒利濕、解痙止痛、通腑瀉熱之功效[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療1周后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，提示活血清胰湯灌腸輔助手術(shù)治療急性重癥胰腺炎，可明顯提高臨床療效。

AMS屬胰腺胰蛋白酶，其可直接參與急性重癥胰腺炎胰腺的消化過(guò)程，血清AMS和UAMY水平升高均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎性反應(yīng)綜合征，損傷免疫細(xì)胞，加重病情[16]。LPS是胰腺腺泡內(nèi)合成的酶類，當(dāng)急性重癥胰腺炎發(fā)生時(shí)，會(huì)損傷腺泡導(dǎo)致LPS大量釋放入血，進(jìn)一步加重病情，形成惡性循環(huán)[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療1周后，觀察組血清AMS、LPS、UAMY及CD8+水平均低于對(duì)照組，而血清CD3+、CD4+、IgG、IgM、IgA水平及CD4+/CD8+比值均高于對(duì)照組，提示活血清胰湯灌腸輔助手術(shù)治療急性重癥胰腺炎，可通過(guò)降低患者血清AMS、LPS及UAMY水平，緩解炎性反應(yīng)，同時(shí)可改善免疫功能。分析其原因可能為：活血清胰湯中的大黃含大黃素、大黃酚等成分，可抑制腸內(nèi)水分吸收，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，并具有抗感染、抑制細(xì)菌等作用[18]，從而可明顯抑制AMS、LPS及UAMY的分泌，使其水平明顯降低，進(jìn)而有助于發(fā)揮抑制炎性物質(zhì)的釋放，修復(fù)腸道黏膜，改善免疫功能的作用[19];丹參含丹參素、丹酚酸、丹參酮等有效，可發(fā)揮抗氧化、改善微炎性反應(yīng)狀態(tài)的作用，亦可改善免疫功能[20]。因此采用活血清胰湯灌腸輔助手術(shù)治療急性重癥胰腺炎，可通過(guò)降低患者血清AMS、LPS及UAMY水平，改善免疫功能。

綜上所述，活血清胰湯灌腸輔助手術(shù)治療急性重癥胰腺炎，可通過(guò)降低患者血清AMS、LPS及UAMY水平，緩解炎性反應(yīng)，同時(shí)可改善免疫功能，進(jìn)而有助于提高療效，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]許文捷，朱培庭，鈕宏文.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合錦紅湯對(duì)急性重癥胰腺炎患者免疫功能影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2020，26（2）：259-263.

[2]南奇延，崔青松.早期CRRT合并烏司他丁治療急性重癥胰腺炎對(duì)PCT、CRP的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2020，14（10）：145-147.

[3]Tian H，Chen L，Wu XD，et al.Infectious complications in severe acute pancreatitis：pathogens，drug resistance，and status of nosocomial infection in a university-affiliated teaching hospital[J].Digestive Dis Sci，2020，65（7）：13-17.

[4]張遠(yuǎn)軍，汪建，鐘建.經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)聯(lián)合通腑化瘀解毒方對(duì)急性重癥胰腺炎并胰腺感染患者P物質(zhì)、胰蛋白酶原激活肽水平的干預(yù)作用[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2020，29（4）：641-645.

[5]趙洪濤.活血清胰湯灌腸輔助經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療肝郁氣滯型急性重癥胰腺炎療效及對(duì)免疫功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（22）：2455-2458.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（3）：80-82.

[7]國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：251-253.

[8]孫明，王蔚文臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：55-57.

[9]李偉，李莉.綜合治療對(duì)急性重癥胰腺炎患者血清sTREM-1及尿液CAPAP水平影響的前瞻性研究[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，40（24）：3049-3053.

[10]Wirtz TH，Puengel T，Buendgens L，et al.Diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis in critical care[J].Deut Med Woc，2020，145（12）：55-58.

[11]趙靜，鐘強(qiáng).茵山蓮顆粒聯(lián)合奧曲肽治療急性胰腺炎的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2019，34（5）：1389-1393.

[12]郭麗霞，王彩芹，陶麗娟，等.通里攻下中藥聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎臨床研究[J].中國(guó)藥業(yè)，2019，28（1）：63-65.

[13]羅兆芬.中藥胰必清口服結(jié)合灌腸治療急性重癥胰腺炎效果觀察與護(hù)理體會(huì)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，20（8）：208-211.

[14]陳可，許鐵，梅松濤.急性重癥胰腺炎患者經(jīng)鼻空腸管注入清胰湯治療的臨床療效與安全性[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（11）：1439-1442.

[15]彭卓，萬(wàn)林，張瑞，等.清胰湯輔助治療急性重癥胰腺炎的療效[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（9）：2058-2061.

[16]陳明，王旭林，邢人偉，等.早期微創(chuàng)手術(shù)治療重癥急性胰腺炎對(duì)免疫功能的影響及臨床效果[J].中國(guó)醫(yī)刊，2019，54（9）：962-965.

[17]李軍，李靜喆.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腹腔引流對(duì)重癥急性胰腺炎患者免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2020，23（2）：147-149.

[18]杜高能，蒙緒君.清胰湯治療重癥胰腺炎療效及對(duì)炎癥因子的影響[J].山東中醫(yī)雜志，2019，38（3）：238-241.

[19]馮勇，何成偉，李彬，等.清胰湯配合針灸治療肝郁氣滯型急性重癥胰腺炎患者的療效及對(duì)血清炎性因子的影響[J].世界中醫(yī)藥，2018，13（4）：857-860.

[20]高媛.清胰承氣湯治療急性重癥胰腺炎的臨床觀察及對(duì)炎癥因子的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2017，26（6）：1080-1082.

（2020-08-14收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）