腕指關節高頻超聲在類風濕關節炎診斷及鑒別診斷中的應用價值

張 穎, 孟景紅, 謝建麗, 李 靜, 陳海英, 王俊祥

(河北醫科大學第三醫院風濕免疫科， 河北 石家莊 050051)

類風濕關節炎(reheumatoid arthritis,RA)是一種以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫性疾病。關節痛往往是最早出現的癥狀，最常累及的關節是腕、掌指、近指關節。骨關節炎(osteoarthritis,OA)是一種以關節軟骨損害為主，并累及整個關節組織的疾病，最終發生關節軟骨退變、纖維化、斷裂、潰瘍及整個關節面的損害。OA是最常見關節病，手關節是僅次于膝關節的第二好發部位，多見于中老年女性，常表現為疼痛、壓痛、晨僵，并可出現手關節變形。RA和手OA均為女性多見，發病年齡有重疊，臨床上常不易鑒別。新的成像技術超聲(US)和磁共振成像(MRI)可以識別早期關節及其周圍的炎癥性病變，評估疾病活動性和結構損傷。2013年EULAR明確提出US和MRI可用于RA的診斷和病情隨訪[1]。本研究通過應用高頻超聲檢查RA組及OA組患者腕、掌指、近指關節，探討超聲在RA及手OA患者臨床診斷中的價值，同時分析超聲檢查與RA患者疾病活動度等臨床指標的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年3月至2019年9月于河北醫科大學第三醫院風濕免疫科住院治療RA患者54例作為病例組，所有患者均符合1987年美國風濕病學會修訂的RA分類標準[2]或2010年ACR/EULAR的RA分類標準[3]，其中男性14例，女性40例，年齡22～70歲，平均(52.6±11.5)歲，病程1個月至23年，平均(4.7±5.6)年。選取同時期就診于我院門診或住院治療手OA患者30例作為對照組，所有患者均符合1990年手OA分類標準[4]，其中男性4例，女性26例，年齡36～68歲，平均(54.9±8.1)歲，病程1～20年，平均(6.5±5.6)年，年齡、性別、病程與RA組比較差異無統計學意義。排除先天畸形、外傷及其他可能引起腕、指關節病變的疾病。

1.2方法:采用GELOGIQ eR6彩色多普勒超聲儀，高頻線陣探頭(頻率8～13MHz)及能量多普勒，所有檢查均由同一位接受過肌骨超聲培訓并有3年以上關節超聲檢查經驗的風濕科醫師完成。受檢者坐位，雙手平放于檢查床上，分別檢查雙腕、第1～5掌指關節、第1～5近端指間關節(包括背側及掌側)，觀察滑膜厚度(于最厚處測量)、滑膜血流、骨侵蝕、腱鞘炎(包括雙手及雙腕伸/屈肌腱)。測量滑膜厚度時，探頭要盡量垂直于檢查平面。參照Szkudlarek M[5]及Naredo E[6]的0～3級半定量評分法對上述關節各觀察指標進行評估，各關節分數相加為總評分。所選觀察指標定義如下：①滑膜增生：0級：無滑膜增生；1級：滑膜輕度增生，不超過骨面最高點連線；2級：滑膜增生超過骨面最高點連線，但不超過骨干；3級：滑膜增生超過骨面最高點連線，并延伸超過一側骨干。②滑膜血流：0級：滑膜無血流；1級：單一血管信號；2級：融合血管信號<1/2滑膜組織；3級：融合血管信號>1/2滑膜組織。③骨侵蝕：0級：骨面正常；1級：骨面毛糙，2個平面上未形成缺損；2級：2個平面均可探及骨質缺損；3級：骨質嚴重缺損形成廣泛破壞。④腱鞘炎：0級：正常；1級：輕度；2級：中度；3級：重度。4個超聲觀察指標分級0級、1級、2級、3級分別記為0分、1分、2分、3分，各關節分數相加為4個觀察指標評分(0～66分)。臨床指標：記錄所有RA組患者ESR、CRP、RF、CCP抗體及DAS28評分，以上指標均為清晨空腹采集靜脈血，與超聲檢查同天進行。

2 結 果

表1 RA組和OA組在滑膜增生滑膜血流骨侵蝕腱鞘炎超聲表現比較n(%)

2.1RA組與OA組超聲檢測比較：RA組在滑膜增生、滑膜血流、骨侵蝕、腱鞘炎超聲表現上均較OA組明顯增多，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。RA組與OA組各關節滑膜厚度測量值，在所檢測雙腕、雙手指共22個關節中，RA組中有19個關節滑膜厚度與OA組相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 RA組和OA組腕指關節滑膜厚度測量結果

2.2RA組與臨床指標相關性分析：對RA組滑膜增生、滑膜血流、骨侵蝕、腱鞘炎分別進行超聲半定量評分，以上各觀察指標評分及總評分與DAS28評分之間均存在正相關(P<0.05),見表3。

表3 超聲評分與臨床指標相關性系數(r)

3 討 論

類風濕關節炎(RA)是一種慢性進展性炎性關節病，發病隱匿，致殘率高，傳統的用于評估RA關節病變的X線檢查敏感性不足，尤其對早期RA骨侵蝕不敏感，不利于早期診斷。研究證實MRI是一種敏感的診斷早期滑膜炎和骨侵蝕的成像方法[7]，由于費用昂貴、操作復雜等，不能廣泛用于常規檢查。隨著超聲(US)技術發展，高頻超聲可以清晰顯示關節內滑膜、肌腱、韌帶等軟組織，能量多普勒能夠探測滑膜血流，是用于評價RA炎性活動的良好工具[8]，同時具有安全無輻射、價格低廉、可動態觀察等優點，在炎性關節病尤其是RA中超聲有較高的應用價值已得到肯定。

骨關節炎(OA)是最常見的關節病變，在我國40歲以上人群患病率為46.3%，到目前為止，手OA(HOA)的診斷仍主要依賴于X線檢查，但X線片無法顯示關節軟骨和其他軟組織病變，常常與RA難以鑒別。近年來US越來越多地被用于評估外周關節，已成為診斷和評估OA的有效影像學工具。本研究用US對比評估了RA及OA患者手關節，結果顯示RA在滑膜增生、滑膜血流、骨侵蝕、腱鞘炎等均較OA組明顯增多，US可用于RA與手OA的鑒別。

大多數學者關注RA的滑膜炎及骨侵蝕，而忽視RA重要的臨床特征-腱鞘炎。腱鞘炎與早期疾病疼痛和骨侵蝕進展、肌腱斷裂和殘疾有關[9]，體檢難以區分關節腫脹和腱鞘腫脹，US是評估腱鞘炎的可靠工具[6]。本研究將腱鞘炎納入US檢查指標中，結果顯示RA腱鞘炎發生率較OA明顯增多，且其超聲評分與DAS28評分呈正相關，提示超聲檢測腱鞘炎可以作為評價RA患者疾病活動度的指標之一。

本研究還探討了超聲評分與RA疾病活動的相關性，結果顯示各觀察指標評分及總評分與DAS28評分之間均存在顯著正相關(P<0.05)，與國外研究結果[10,11]一致，提示通過US半定量評分可用于RA疾病活動度評估。但本研究未發現超聲評分與ESR、CRP、RF、抗-CCP之間存在顯著相關性，其原因可能為樣本數不大，且本僅觀測了手、腕關節，評估不夠全面。這也提示我們對RA超聲檢查應納入更多關節，以提高對病情總體評估的準確性，但檢查所有關節費時費力，如僅對有癥狀的關節進行超聲檢查則會遺漏亞臨床滑膜炎的關節。為此近年來有學者提出7關節、8關節、12關節、28關節、44關節等多種簡化超聲評分系統，然而對于評分系統中應納入多少關節、哪些關節，仍未達成共識。簡化超聲評分系統是否會降低RA診斷的敏感性及對疾病活動的準確評估，尚需更多研究。

綜上，US及能量多普勒可有效用于RA和手OA的診斷與鑒別診斷，超聲半定量評分可以反映RA患者疾病活動度。除了炎性關節病的診斷和鑒別診斷外，超聲由于操作簡單、費用低、可重復性好，還可用于病情隨訪、療效觀察，因此有良好而廣闊的應用前景。