原發性失眠患者的證素分布規律及相關性研究

邊菁哲， 陳秀娟， 樊明爽， 李 珺， 閆麗偉， 孟彥華

(1.河北省承德市中醫院， 河北 承德 067000 2.河北省灤平縣中醫院， 河北 灤平 068250 3.河北省平泉市中醫院內科, 河北 平泉 067500 4.河北省承德市中心醫院， 河北 承德 067000)

近些年來隨著社會節奏越來越快，人們的生活和學習壓力日趨增大，導致原發性失眠的患病率快速攀升。西醫治療此病以鎮靜催眠藥物為主，不良反應較多，易產生耐藥和成癮，故不宜長期使用；中醫治療此病有其獨到的優勢，根據辯證采用中醫藥治療有較好效果[1]，但在臨床工作中，由于地域、氣候、專家經驗、患者體質等多方面因素的影響，辨證論治缺乏統一的標準，本研究主要探討原發性失眠患者的常見證候要素及證型的構成特點，為臨床治療原發性失眠提供理論支持。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2017年8月至2018年8月在承德市中醫院腦病科門診、腦病康復科門診就診的原發性失眠患者120例，其中男性34例，女性86例；年齡20～78歲，平均(45.16±14.15)歲。病程1月至37年，平均病程(62.98±71.10)月。主要臨床癥狀有：入睡困難，易醒，神疲乏力，健忘，頭暈，急躁易怒，心煩，多夢，思慮多，心悸，月經血塊多，口干，胃脹，早醒，膽怯易驚，頭痛，耳鳴，注意力不集中，噯氣，腰痛，夜尿多等。納入標準：①符合美國睡眠醫學研究會1997年制定《睡眠障礙國際分類》(ICSD)的心理生理性失眠的診斷標準以及國家中醫藥管理局1993年制定的《中藥新藥治療失眠的臨床試驗指導原則》中的診斷標準；②以難以入睡或維持睡眠困難為第一主訴患者；③起病至少持續一個月；④患者意識清晰能夠配合本研究；⑤匹斯堡睡眠指數(PSQI)評分超過7分；⑥本研究經醫院倫理學委員會批準，患者愿意參與本課題研究自愿參與并簽字同意。排除標準：①排除年齡小于20歲患者；②排除發作性睡病、與呼吸相關的睡眠障礙患者；③排除生物節律睡眠障礙患者；④排除妊娠期及哺乳期婦女患者；⑤排除重性抑郁癥、廣泛性焦慮患者；⑥排除各種軀體疾病、酒精或藥物的心理作用患者；⑦排除患有嚴重心腦血管病、內分泌代謝疾病患者。

1.2研究方法:根據《中醫診斷學》(新世紀第四版)及《中醫內科學》(新世紀第二版)中所涉及失眠的癥狀、體征，結合臨床并參考有關失眠證素文獻制成四診信息表，包括一般情況、既往病史、癥狀體征、舌苔脈象等，對四診信息進行綜合判定，得出原發性失眠的證候類型，并分解為病位、病性證素。

2 結 果

2.1年齡分布:根據年齡將120例患者分為6組：21～30歲(7例)、31～40歲(25例)、41～50歲(16例)、51～60歲(43例)、61～70歲(18例)、>70歲(11例)。不難發現各年齡組相比，51～60歲組患者人數居多，占35.8%，21～30歲組患者人數相對偏少，占5.8%。

2.2病程分布情況:根據病程將納入本研究中120例患者分為四組：1～6個月(21例)，6～12個月(25例)，13～24個月(21例)及>24個月(53例)，其中病程>24個月組患者人數最多，占44.2%。

2.3四診信息情況:納入本研究120例患者中，各常見主訴及癥狀出現頻數匯總，見表1。

表1 120例患者癥狀頻數分析

2.4120例原發性失眠患者中，舌脈分布情況見表2。

表2 120例患者舌脈分布

根據《中醫診斷學》(新世紀第二版)，結合以上四診匯總結果，分析得出120例原發性失眠患者證候類型，參考朱文鋒《證素辯證學》，將復合證候分解為證素，如肝郁化火分解為肝、火熱、氣滯，痰熱擾心分解為心、痰濁、火熱，等等。最終研究發現入組120例原發性失眠患者主要病性證素為：火熱、氣滯、痰濁、氣虛、血虛、陰虛，主要病位證素為：心、肝、膽、脾、胃、腎。

2.5原發性失眠不同證素組合分布情況：本研究納入的120例原發性失眠患者不同證素組合中，以雙證素組合及三證素組合為主。其中雙證素組合中火熱+氣滯組合的肝郁化火證患者數量多于其余證型的患者數量。120例患者中，原發性失眠不同證素組合分布情況見表3。

表3 120例原發性失眠證素組合分布情況n(%)

表4 120例患者病性病位證素分布

2.6證素分布：根據臨床辯證結果，提取120例原發性失眠患者的病性證素，以火熱、氣滯、痰濁為主，氣虛、血虛、陰虛少見。同樣據辯證結果及證候分解結果提取的病位證素，以心、肝、脾為主、心肝常同時存在同一證型中，胃、腎、膽較少見表4。

2.7120例原發性失眠患者不同證素的性別分布差異：本研究34例男性患者中，居于前三位的病性證素分別是火熱24例(70.6%)、痰濁20例(58.8%)、氣滯16例(47.1%)。86例女性患者中居于前三位的病性證素分別是火熱59例(68.6%)、氣滯47例(54.7%)、氣虛32例(37.2%)。其中氣虛、痰濁二者存在性別上的統計學差異(P<0.05)。不同性別原發性失眠不同證素分布見表5。

表5 患者性別-原發性失眠證素分布

3 討 論

祖國醫學認為，睡眠與臟腑功能狀態密切相關，臟腑功能的異常可直接引發夜不成寐?！鹅`樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志……”，說明睡眠與五臟功能息息相關。《素問·陰陽應象大論》中提出“年四十而陰氣自半也”，隨著年齡的增長，人體的陰液逐漸減少，以致陰陽失衡，陽不入陰而發為本病，而本研究中更多患者分布于51～60歲年齡組。另外本研究結果顯示病程>24個月組患者人數高于其他3組，分析原因與其起病隱匿，短期多無明顯軀體癥狀，故不能引起足夠的重視，少與干預，從而病程遷延，甚至長達數十年。120例原發性失眠患者中女性所占比例為71.7%，一方面可能是由于年齡40歲以上女性，隨年齡增長卵巢功能逐漸衰退，從而導致女性雌激素分泌逐漸減少，反饋調節致使垂體促性腺激素增多，由此出現一系列自主神經功能紊亂癥候，如急躁易怒，心悸，焦慮不安、情緒低落等；另一方面，女性患者較男性患者更愿意主動就醫，再者與其特殊的生理特點有關，女性個性陰柔怯懦，善思易怒，心肝之氣郁結，日久化熱生火，擾亂心神而發生不寐，故而女性患者所占比例略高于男性[2]。

在多個證型組合中，肝郁化火證所占的比例最高，現代社會快速發展，人們工作生活壓力日趨增大，精神緊張，心情煩躁，致肝氣不疏，氣機不暢，氣化失司，郁而化火，火為陽邪，易損傷陰液，肝血暗耗，肝魂失養,母病及子,心神被擾而導致不寐。其次是痰熱擾心和痰熱內擾、心肝不寧，隨著社會經濟發展，人們生活質量提高，飲食和生活習慣逐漸發生改變，飲食不節，勞逸失調，嗜食肥甘厚味，脾胃運化失司，津停成痰，日久化熱，痰熱內生，痰熱為陽邪，陽盛則陰病，陰陽失交，陽不入陰而發生不寐，痰熱內擾，心神失養，而引起失眠。

病性證素中以火熱、氣滯和痰濁為多，病位證素中以心、肝、脾多見，“氣有余便是火”，“五志過極皆能化火”，氣郁日久化火生熱，肝郁氣滯，日久化熱，影響氣機運行，肝郁脾虛，脾虛運化失司，脾虛生痰，日久化熱，痰熱擾動心肝而引起失眠，故失眠以火熱、氣滯和痰濁者多見，病位證素中以心、肝、脾多見。孟意琳教授[3]認為，失眠多由氣、痰、火三者導致，三者可相互轉化，相互影響。辨證時以氣、痰、火為綱，肝、脾、心為目，治療上多從調氣、化痰和清火等方面著手。劉雅倩教授[4]認為,情志內傷是失眠的主要病因。情志內傷,作用于心肝二臟,致心肝受損。失眠病機為心肝受損,心神不寧,營衛失調。從五行關系看，脾與心肝的關系較為密切，心為脾之母，脾與肝相克，心主神明，肝主疏泄，二臟與人的精神意識活動關系最為密切，從而引起失眠。

不同病性證素在性別方面比較，列于女性失眠第一位的病性證素是火熱，女性以肝為先天，更易受情志的影響，情志所傷，肝失調達，氣郁不舒，郁而化火，火熱擾心而導致不寐；另外，當今浮躁的社會狀態,加之不良的飲食結構，均易導致陽熱偏勝。男性患者中位于第一位的病性證素亦是火熱，男子屬陽，易生火熱之邪，加之男性工作生活壓力大，嗜食煙酒、肥甘厚味、辛辣刺激之品，等諸多方面有關更易化熱生火。氣虛和痰濁證素在性別方面有顯著的統計學意義，男性患者以痰濁多見，女性患者則以氣虛居多，相對于女性，男性患者參加社交應酬頻率高，加之飲食不節，日久脾胃運化功能受損，痰濕內生，日久化熱，痰熱擾亂心神而發為本??；并且男性肥胖患者較多，《石室秘錄》中有云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不運行，故痰生之”，因此痰濁在男性失眠中較多見[5]。女性心思細膩，多愁善感，憂思傷脾，脾傷則氣血生化乏源，血虛不能榮養心神，而引起心脾兩虛型失眠，加之失眠多病程較長，久病傷氣，而導致氣虛。

朱文鋒教授通過三十余年的不懈研究，創立了證素辨證體系，主要包含病位和病性兩方面內容，簡化了中醫辨證學，證素辨證體系認為臨床疾病無論其外在證候表現得如何復雜、多樣，其本質為證素的不同[6]。證素辨證體系深刻、具體地揭示了中醫辨證的基本規律和基本原理，中醫辨證更加規范化、數字化。證素辨證體系通過將不同證候程度量化為證素貢獻值，最終組合形成疾病證型[7]。本研究中主要以雙證素和三證素為主，這說明失眠是一種多種病機證素相互作用而發的復雜疾病，與患者體質因素、飲食起居習慣等多方面的因素共同作用，同時原發性失眠多種病機相通，可以互相轉化，因此患者不是單一證素而是雙證素、三證素居多[8]。

由于本研究所收集的患者主要來自承德地區，且樣本量較小，所以結果存在一定的偏倚，今后還需大樣本、多中心的臨床研究，豐富原發性失眠的中醫辨證規律。