叩背聯合高頻胸壁振蕩排痰護理法對重癥哮喘合并呼吸衰竭機械通氣患者VAP風險的影響

鄭州市第七人民醫院（450000）馮謝宇

鄭州頤和醫院（450000）李鵬超

重癥哮喘合并呼吸衰竭為內科常見急癥，病情危急，藥物治療難以緩解病情，需應用機械通氣治療，以暢通氣道、解除呼吸道梗阻。但機械通氣治療過程中，下呼吸道與外界直接相通，破壞上呼吸道生理功能，為導致呼吸機相關性肺炎（VAP）的獨立危險因素[1]。排痰護理是預防機械通氣患者VAP發生重要措施，臨床常采取人工叩背排痰，操作方便、簡單，但人工手法力度難以均勻，排痰效果不能達到最佳。高頻胸壁振蕩為最新物理排痰手段，但聯合人工叩背預防重癥哮喘合并呼吸衰竭機械通氣患者VAP效果如何，臨床研究較少。基于此，本研究選取重癥哮喘合并呼吸衰竭機械通氣患者給予叩背聯合高頻胸壁振蕩排痰護理法，觀察排痰前后心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，分析預防VAP的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會審核批準，選取2017年1月～2019年8月我院重癥哮喘合并呼吸衰竭機械通氣患者72例，按照入院時間分為研究組（n=36）和對照組（n=36）。對照組男20例，女16例，年齡29～63歲，平均年齡（45.12±7.03）歲，哮喘病程1～5年，平均病程（2.92±0.72）年，發作至就診時間2.5～5.5h，平均（4.02±0.71）h，合并癥：糖尿病7例，慢性心血管疾病7例；研究組男21例，女15例，年齡30～64歲，平均年齡（46.03±7.34）歲，哮喘病程1～6年，平均病程（3.32±0.83）年，發作至就診時間2.0～5.5h，平均（3.83±0.60）h，合并癥：糖尿病6例，慢性心血管疾病7例。兩組基線資料（性別、年齡、病程、發作至就診時間、合并癥）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選例標準

1.2.1 納入標準 ①符合重癥哮喘診斷標準[2]；②經血氣分析確診為呼吸衰竭：靜息狀態吸空氣時動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg；③均采用機械通氣治療；④生命體征平穩；⑤無肺栓塞、急性心肌梗死、近期食管手術、顱內壓增高等禁忌證；⑥患者及家屬知情本研究并簽署同意書。

1.2.2 排除標準 ①輕中度哮喘者；②呼吸道感染；③藥物治療后病情快速緩解；④合并其他器官功能衰竭；⑤慢性阻塞性肺疾病者；⑥合并嚴重顱腦疾病；⑦免疫系統疾病者；⑧排痰過程中需吸痰；⑨排痰無法耐受被迫終止者；⑩排痰前2h進食者。

1.3 方法 科室所有護理人員進行相關知識培訓，確保熟練掌握輔助排痰注意事項、指征、確切操作方法、觀察要點等。

1.3.1 對照組 給予常規叩背排痰：協助患者坐位或側臥位，護理人員五指并攏呈弓形，指前部、大小魚際接觸患者皮膚，以中等患者可承受為宜力量，腕關節均勻有力，采用40～50次/min頻率自下至上、由外向內叩擊，避開腎臟、脊柱、心前區，促進痰液排出，叩背排痰3次/d，10～15min/次。

1.3.2 研究組 采取叩背聯合高頻胸壁振蕩排痰護理法：先行高頻胸壁振蕩排痰護理法，排痰背心撤除后給予常規叩背排痰，頻率、時間同對照組。采用Vest高頻胸壁震蕩排痰儀（美國Hill-Rom），行高頻胸壁振蕩排痰護理法：取仰臥位，協助患者穿戴充氣背心，根據患者營養狀況、體型，合理調整松緊度，能容納一手指為宜。連接電源，調節主機參數。振動排痰頻率根據耐受程度、患者反應設定，初始頻率：5～20Hz，強度：2～4kpa，時間：10～20min，高頻胸壁振蕩排痰期間減少與患者交談，以防氣道痙攣，排痰3次/d。

1.4 觀察指標 ①比較兩組排痰效果，于護理第2d記錄痰液黏稠度、排痰量，Ⅰ度：吸痰后無痰液滯留玻璃內壁，呈白色泡沫狀或米湯狀稀痰；Ⅱ度：吸痰后玻璃內壁痰液易清洗，黃白色或白色黏痰；Ⅲ度：伴有血痰或黃色黏痰，痰液明顯黏稠，吸痰后大量痰液滯留玻璃內壁，難以清洗。②對比兩組生命體征（心率、呼吸、血氧飽和度），于排痰前后測量。③對比兩組VAP發生率、VAP發生時間、機械通氣時間、住ICU時間、住院時間。VAP判斷標準：呼吸機上機48h后，肺組織發現進展性或新的浸潤病灶，并同時具備下列任意2項：外周血白細胞計數＜4.0×109/L或＞10.0×109/L，體溫＞38℃；分泌物中培養出新病原菌；呼吸道膿性分泌。

附表1 兩組排痰效果比較

附表2 兩組排痰前后生命體征比較（±s）

附表2 兩組排痰前后生命體征比較（±s）

注：與同組排痰前比較，aP＜0.05。

時間 組別 例數 心率（次/min） 呼吸（次/min） 血氧飽和度（%）排痰前研究組 36 84.56±5.06 17.15±1.35 92.13±0.85對照組 36 85.12±5.03 16.97±1.42 92.21±0.76 t 0.471 0.551 0.421 P 0.639 0.583 0.675排痰后研究組 36 88.03±4.06a 18.83±1.41a 97.14±0.86a對照組 36 88.78±4.12a 18.64±1.42a 95.34±0.82a t 0.778 0.570 9.089 P 0.439 0.571 ＜0.001

附表3 兩組VAP發生率、VAP發生時間、機械通氣時間、住ICU時間、住院時間對比

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0分析，計數資料以n（%）表示，χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，計量資料以（±s）表示，t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 排痰效果 研究組護理第2d排痰量多于對照組，痰液黏稠度優于對照組（P＜0.05），見附表1。

2.2 生命體征 排痰前，兩組心率、呼吸、血氧飽和度相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；排痰后，兩組心率、呼吸相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組排痰后血氧飽和度高于對照組（P＜0.05），見附表2。

2.3 VAP發生率、VAP發生時間、機械通氣時間、住ICU時間、住院時間 研究組VAP發生率5.56%低于對照組25.00%，VAP發生時間晚于對照組，機械通氣時間、住ICU時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），見附表3。

3 討論

機械通氣治療重癥哮喘合并呼吸衰竭過程中可造成痰量增多、瘀滯，出現VAP，延長機械通氣治療時間，增加住院時間，嚴重甚至導致死亡[3]。正確的胸部物理干預能較好排除氣道分泌物，改善肺通氣功能，降低VAP發生率，值得深入研究。

臨床護理常采用叩背排痰，無需借助儀器，操作簡單、快捷、方便，可教授給家屬，指導家屬協助排痰，具有較好排痰效果。孫超等[4]指出，人工叩背排痰法能改善患者呼吸頻率、血氧飽和度、血氧分壓水平、血二氧化碳分壓呼吸相關指標，減少咳嗽頻率。但傳統人工叩背只作用于皮膚表層，穿透肺部力較小，且無法控制拍擊頻率，叩擊過重可能致患者不耐受，同時操作時需患者配合，且手法復雜費力，患者、護理人員均易產生疲勞。為提升臨床排痰效果，保證治療安全、有效，諸多學者探究新排痰方法，在叩背排痰基礎上加用G5震動排痰機、高頻胸壁振蕩排痰護理法等，取得一定效果[5][6]。唐永林等[7]發現，高頻胸壁振蕩排痰護理法可有效清除機械通氣患者外周氣道痰液，降低氣道阻力，改善通氣阻塞。本研究為提高重癥哮喘合并呼吸衰竭機械通氣患者排痰效果，在叩背排痰法基礎上采用高頻胸壁振蕩排痰，結果顯示，研究組護理第2d排痰量多于對照組，痰液黏稠度優于對照組（P＜0.05），取得較好排痰效果。高頻胸壁振蕩排痰儀通過充氣背心連接空氣脈沖主機，能快速充氣、放氣，放松、擠壓胸壁，使呼吸道分泌物得到松解，改變黏液物理性狀，有利于分泌物排出，還可胸壁振蕩刺激纖毛，提升纖毛擺動頻率，加速分泌物排出，達到排痰效果。

相關臨床資料已指出，叩背、高頻胸壁振蕩排痰護理法應用于機械通氣患者，排痰效果較好，本研究選取重癥哮喘合并呼吸衰竭機械通氣患者，從生命體征、VAP發生率等方面進一步探討叩背聯合高頻胸壁振蕩排痰護理法的可靠性、可行性。本研究數據顯示，排痰后研究組血氧飽和度高于對照組（P＜0.05），且兩組心率、呼吸相比，差異不顯著（P＞0.05），提示在叩背排痰法基礎上采用高頻胸壁振蕩排痰，可更有效改善通氣功能，促進肺泡供氧增加，預防肺泡塌陷、萎縮，達到預防肺不張作用，且不會引起生命指征波動。肺部功能是影響撤機成敗、撤機時間重要因素，隨著機械通氣時間延長，呼吸肌肌纖維重塑、結構損傷，增加VAP發生風險，成功撤機可能性降低[8]。本研究中研究組VAP發生率5.56%低于對照組25.00%，VAP發生時間晚于對照組，機械通氣時間、住ICU時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），高頻胸壁振蕩排痰系統通過預防肺泡萎陷，改善肺部功能，預防VAP發生，達到縮短機械通氣時間目的，促進患者早日康復，證實叩背聯合高頻胸壁振蕩排痰護理法的有效性。結合臨床經驗，筆者認為高頻胸壁振蕩排痰儀使用應注意以下幾點：①排痰時，充氣背心里應穿一件棉質衣，增加舒適感；②排痰間隔5～10min需暫停操作，便于患者清除分泌物；③振蕩可導致嘔吐、反流，一般在餐后2h后應用。

綜上，重癥哮喘合并呼吸衰竭機械通氣患者在叩背排痰法基礎上采用高頻胸壁振蕩排痰，可彌補人工叩背排痰效果不佳、叩擊不規律等缺點，促進痰液排出，提高排痰效果，改善肺通氣狀態，預防肺部感染，促進康復。