家庭醫(yī)生簽約服務(wù)社區(qū)護(hù)理干預(yù)在老年2型糖尿病合并癥管理中的價值

天津市東麗區(qū)東麗湖街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（300300）張春梅

近年來，由于多種因素的交互作用，導(dǎo)致2型糖尿病具有較高的發(fā)病率。嚴(yán)重影響患者健康及正常生活。針對該類患者而言，普遍具有較高的合并癥發(fā)生率，實施治療及護(hù)理具有較大的難度。絕大多數(shù)患者并不需要接受住院治療干預(yù)，而接受居家服藥。但由于缺失了醫(yī)院的監(jiān)管和指導(dǎo)，患者的自我行為管理能力及用藥依從性普遍較低。我院積極開展相關(guān)研究，探索分析針對2型糖尿病合并癥老年患者予以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)社區(qū)護(hù)理干預(yù)的臨床效果，取得了有價值的經(jīng)驗，具體報道如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入對象為2019年7月～12月期間本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔立卡2型糖尿病合并癥老年患者，共計60例。所有研究對象均具有2型糖尿病合并癥相關(guān)臨床癥狀并經(jīng)檢查確診，均與社區(qū)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，接受社區(qū)護(hù)理干預(yù)。已對并發(fā)其他重要臟器疾病患者予以排除。含男33例、女27例；年齡62～77歲，平均(67.2±3.5)歲；病程4～17年，平均(7.5±2.2)年；BMI指數(shù)23.7～26.8kg/m2，平均(24.2±0.8)kg/m2。本研究已獲得患者及其監(jiān)護(hù)人知情同意。

附表1 患者簽約前后自我行為管理評分情況比較(分)

附表2 患者簽約前后藥物治療依從率情況比較[n(%)]

1.2 方法 在正式簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議前，患者均接受常規(guī)社區(qū)護(hù)理干預(yù)。在完成協(xié)議簽訂后，積極實施簽約家庭醫(yī)生服務(wù)社區(qū)護(hù)理干預(yù)，重點內(nèi)容包含以下方面：①健康教育。社區(qū)護(hù)士針對患者及其家屬積極實施健康教育，主要內(nèi)容重點包含治療藥物的劑量、方法、療效、副作用情況以及相關(guān)注意事項等，同時還包括糖尿病防治知識，引導(dǎo)患者及其家屬學(xué)會正確的血糖監(jiān)測、飲食搭配、運動鍛煉等相關(guān)方法和技巧。②家庭隨訪。在出院時間滿1個月后，社區(qū)護(hù)士主動與患者預(yù)約上門隨訪時間，征得患者同意，準(zhǔn)備好相關(guān)健康教育材料、血糖監(jiān)測設(shè)備以及家庭訪視登記表等，執(zhí)行上門隨訪服務(wù)。開展該項工作的目的，是了解和把握患者的病情變化情況，協(xié)助患者完成就診以及開展相關(guān)健康指導(dǎo)。在隨訪過程中，要主動向患者及其家屬宣傳解釋血糖升高以及降低可能造成的相關(guān)危害，引導(dǎo)其了解和掌握正確的血糖控制方法，教育其正確應(yīng)用血糖測量設(shè)備。讓患者記錄血糖水平的正常值，便于經(jīng)常對比。引導(dǎo)患者堅持遵醫(yī)囑用藥治療，對血糖變化情況進(jìn)行定時監(jiān)測并準(zhǔn)確記錄。③電話隨訪。在實施該項干預(yù)的第1個月，由社區(qū)護(hù)士每周定時對患者實施1次電話隨訪，之后的兩個月每月開展2次。在實施電話隨訪過程中，重點詢問和了解患者的飲食情況、運動鍛煉情況，還有胰島素注射情況、目標(biāo)達(dá)成情況以及在實施日常自我管理過程中存在的相關(guān)問題。對患者的操作誤區(qū)進(jìn)行糾正指導(dǎo)，針對患者的疑問予以準(zhǔn)確答復(fù)。注意引導(dǎo)患者有效堅持自我管理，促進(jìn)康復(fù)。④定期評估。對患者的身體恢復(fù)以及生活方式改變情況進(jìn)行定期評估分析，積極予以正確的日常生活指引指導(dǎo)。針對各階段護(hù)理工作情況及時實施總結(jié)分析，梳理工作重點以及難點等相關(guān)內(nèi)容，并對重點群體積極實施強化管理，進(jìn)一步提升護(hù)理效果[1]。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者接受上述方案隨訪3個月。①自我管理能力評分情況。分別于簽約前后以糖尿病自我管理行為量表實施評價，分?jǐn)?shù)越高對應(yīng)其自我行為管理越好。②藥物治療依從性情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究結(jié)果數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。

2 結(jié)果

2.1 患者簽約前后自我行為管理評分情況比較 所有患者簽約3個月后，其遵醫(yī)囑用藥、監(jiān)測血糖、控制飲食、規(guī)律鍛煉等分項目自我行為管理評分及總分均顯著超過簽約前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見附表1。

2.2 患者簽約前后藥物治療依從率情況比較 簽約3個月后，其藥物治療依從性高達(dá)96.67%，顯著超過簽約前的83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見附表2。

3 討論

家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，主要成員包括社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)社區(qū)護(hù)理干預(yù)，要求對社區(qū)患者積極實施的針對性、個性化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。實踐表明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以為患者提供相對優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，效果十分理想，但現(xiàn)階段條件下，受制于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員隊伍不足，效能相對較低，導(dǎo)致該項工作無法實現(xiàn)理想化水平。針對患者而言，如果沒有得到及時有效的社區(qū)護(hù)理干預(yù)服務(wù)，其依從性及自我行為管理將受到極大的影響。

本研究中，將社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、患者及其家屬等實現(xiàn)無縫對接，積極推進(jìn)針對2型糖尿病合并癥患者的開展相關(guān)延續(xù)性服務(wù)，效果十分明顯。本研究結(jié)果顯示，患者在接受簽約及隨訪3個月后，其遵醫(yī)囑用藥、監(jiān)測血糖、控制飲食、規(guī)律鍛煉等分項目自我行為管理評分及總分均顯著性超過簽約前；且簽約3個月后，其藥物治療依從性高達(dá)96.67%，顯著超過簽約前的83.33%。這表明，積極實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)社區(qū)護(hù)理干預(yù)，可以有效提升2型糖尿病合并癥老年患者的自我管理能力，有助于極大地改善其相關(guān)不良行為，并有助于提高其藥物治療依從性。分析原因，主要是家庭醫(yī)生簽約社區(qū)護(hù)理干預(yù)，屬于改變老年2型糖尿病患者健康行為的重要途徑，通過對患者及其家屬開展健康教育，使其充分理解和認(rèn)識到疾病危害、自我管理以及遵醫(yī)囑用藥的重要性和必要性，并通過家庭隨訪以及電話隨訪進(jìn)一步強化教育指導(dǎo)，鞏固患者及其家屬的認(rèn)知，實現(xiàn)良好的健康教育效果[3]。因此，該方法具有極大的推廣應(yīng)用價值。