傳統教學結合PBL教學法及慕課堂在外科學專業型碩士研究生“雙軌合一”培養模式中的應用價值

趙山虎 李保成 彭子洋 胡夏韻 張云鋒 杜寧（通訊作者）

1.安康市中醫醫院； 2.渭南市第一醫院； 3.西安交通大學第一附屬醫院胸外科

臨床醫學專業型碩士研究生教育與住院醫師規范化培訓的“雙軌合一”模式目前已在國內廣泛開展。在3年的培養期內不僅需要完成臨床醫學專業型碩士研究生的學位培養目標，同時還需完成住院醫師規范化培訓的輪轉任務[1]。“雙軌合一”模式是以提升臨床專業型碩士研究生的臨床思維和分析能力為根本目的，要求研究生畢業時不但具有一定數量的臨床病例積累，還要具有獨立處理一系列相關臨床問題的能力[2]。這種模式意味著我國的臨床醫學碩士研究生的培養目標正逐步從以學術型人才的培養為主要目標轉向以學術型和臨床操作型的復合性人才培養為主要目標[3]。

外科學專業型碩士研究生的培養中不僅需要重視“三基”的訓練，更需要重視外科醫生臨床綜合分析能力的培養，提高醫生發現并解決實際問題的能力，以及醫生對疾病的診斷能力和外科的相關操作能力[4]。傳統的外科臨床帶教方式是通過學生對專業課內容進行間歇性歸納后，得出理論性的經驗總結，因其教學過程相對抽象，因此學生的主觀積極性難以被充分調動。PBL教學法（Problem Based Learning,PBL）是以問題為中心的學習模式，以激發學生發現問題，進行獨立思考，進而解決問題為目的教學方法。慕課堂是一種全新的智慧型線上線下混合式教學工具，能夠為教師提供線上線下一體化的課程管理。這二者作為新興的教改模式，對教學改革具有重大意義。本研究以我院進行住院醫師規范化培訓的外科學專業碩士研究生為研究對象，探索PBL教學法聯合慕課堂在臨床教學改革中的應用價值及推廣價值。

一、材料與方法

（一）一般資料

選取2016年9月至2018年6月在我院進行住院醫師規范化培訓的外科學專業碩士研究生共計90例作為研究對象，將其共同輪轉的胸外科，普外科及肝膽外科三個科室的輪轉階段納入研究范圍，隨機分為3組，每組30人，A組采用PBL教學法，B組采用慕課堂教學法，C組采用PBL教學法聯合慕課堂教學法。3組學生的一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），如表1所示。

表1 3組學員的一般資料

（二）教學方法的實施

傳統教學方法：帶教教師按照研究生課程標準和教學大綱精心備課，結合多媒體講解疾病發生機理，相關臨床表現，鑒別診斷，組織教學查房，演示臨床外科操作過程中難點以及各環節中的注意事項。之后同學根據指導手冊逐步完成各項操作，教師從旁觀察指導，教師引導學員通過臨床病例得出結論，并指出臨床治療過程中注意的要點，課程結束后學員撰寫病例分析報告。同時課程結束后進行理論考試和實踐操作考試。

PBL 教學法：由帶教教師選擇某個臨床真實的典型病例用于教學。帶教老師作為技術指導，提出一個命題，學生遵照“提出命題—構建思路—研究解決—確證實驗”的解題邏輯進行學習。在PBL教學前的準備階段，學生需要提前查閱所討論疾病的相關資源，帶教教師可以指導學生進行資料的整理與收集。在教學課堂上，帶教教師需要引導學生的討論方向，通過讓學生主動參與臨床實際病例的診治過程，幫助學生融合多學科知識[5]。

慕課堂教學法：由帶教教師統籌設計與管理教學過程的前、中、后三個環節，并在臨床帶教過程中通過應用微信小程序便捷地開展所需要完成的教學任務，利用數字化教學，有效的開展翻轉課堂[6]。令學生在住院醫師規范化培訓工作之余合理利用空閑時間，完善相關知識的學習。教師所授課程案例、分享的技術點、知識點都是工作中經常需要處理的。教程中還可以加入流行詞句、動畫特效，內容生動和隨時隨地的授課方式易于激發學生的學習興趣，擺脫學習的枯燥感。

PBL教學法聯合慕課堂教學模式：將兩種新興的教學手段聯合應用于學生。參與教學活動的教師均進行了教學方法的統一培訓。

（三）教學效果評估 由帶教教師對3組學生開展成績考核，并同時由3組學生對所接受的教學模式進行反饋評估。其中成績考核包括三部分：理論考核、病例分析和臨床實踐，均采用百分制模式，成績考核的重點是外科專業型研究生分析具體臨床問題的能力、得出診斷結果的思路、醫學專業用語的組織能力、個體化診療策略的制定能力以及臨床實際外科操作能力。教學反饋評估采用的是問卷調查法，評估學生對教學模式的滿意及認可程度，調查內容包括學習興趣、課堂學習氛圍、自主學習能力、學習參與感、團隊協作能力和創新實踐能力，亦采用百分制模式。

（四）統計方法 所有數據采用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計數資料采取c2檢驗，評估分數等計量資料的組間比較采用方差分析，以P＜0.05具有顯著差異。

二、結果

（一）3組學生的考核成績

A組與B組學生的考核成績無明顯差異（P＞0.05），而C組學生的考核成績卻高于A組和B組，具有顯著性差異（P＜0.05）。如表2所示。

表2 3組學生的考核成績

（二）3組學生的教學反饋評估

A組與B組學生對教學的反饋評估無明顯差異（P＞0.05），而C組學生對教學的反饋評估高于A組和B組，具有顯著性差異（P＜0.05）。如表3所示。

表3 3組學生的教學反饋評估

三、討論

醫學教育工作者的臨床教學道路困難重重，學生畢業后如何能夠將所學的基礎知識成功運用至臨床，轉化為自身的臨床經驗，是醫學教育始終需要面臨的艱難挑戰[7]。尤其是外科學，作為龐大的臨床醫學體系的一個分支，病種種類繁多且復雜，某些發病機制復雜抽象，難以理解。同時，外科學作為實踐科學的代表，專業型碩士研究生在畢業時不僅需要精通理論知識，還需要熟練掌握實踐操作技能[8,9]。優秀的外科學專業型碩士的培養中，教學的側重除了“三基”的訓練外，更要重視培養外科醫生的臨床綜合分析能力，提高醫生發現并解決實際問題的能力，以及對疾病的診斷能力及動手操作能力。而住院醫師規范化培訓作為醫學培養中的必須階段，是醫學生將所學基礎理論與自身臨床實踐相結合的必經之路，是醫學生成功進行身份角色的轉變的決定過程，在醫學教學中占據非常重要的地位[10]。因此，在外科學專業型碩士研究生的培養中，采用碩士研究生教育與住院醫師規范化培訓的“雙軌合一”模式是十分必要的。大量的研究表明，在外科學的專業碩士學位研究生的培養過程中，“雙軌合一”的模式不僅能夠顯著提高學生的臨床技能，而且能夠明確外科專業型碩士研究生的培養方向[1，2]。因此，如何能夠緊跟國家醫學研究生教育的新形勢與新要求，充分將“雙軌合一”模式在現階段臨床教學中應用，值得我們深入探討。

采取合適的教學模式改革傳統教學手段，有效提高學生學習效率與學習積極性至關重要。住院醫師規范化培訓的要求也明確了我們在臨床教學中不僅需要確保學生更好地掌握理論知識，同時培養獨立的臨床診斷思維能力與實踐操作技能。因此，在確保學生熟練掌握理論知識的同時，還要提高其實踐操作能力，這是臨床教育工作者關心及關注的重點，也向廣大醫學教育工作者提出了新的挑戰。傳統培養模式常采取先理論學習后常規實習的固有觀念，缺乏有針對性且充分與臨床實際相結合的教學資源，知識點多為死記硬背，隨著時間的延長，大部分均會被遺忘。PBL教學法作為新興的教學模式，是以問題為中心的學習模式，以激發學生獨立思考，發現問題，解決問題作為根本教學目的，是當前教學改革的重要組成。該教學方法注重橫向聯系和縱向比較，不僅能夠讓學生充分掌握所討論病例的最新診療進展，還有助于培養學生之間的協作意識[11-13]。慕課堂教學法學習時間非固定，可自由支配，課程內容注重在實際工作中的具體運用，教程和視頻還可以加入流行詞句和動畫特效，具有交互性、趣味性、實用性的優勢。更容易在課程學習的短時間內吸引學生注意力，激發學習興趣，使學習效果最大化[14,15]。

我們的研究結果顯示，在進行教學改革后，利用PBL教學法和慕課堂這兩種新興的教學手段均不僅能夠顯著提高學生的考核成績，改善教學質量，而且能夠提高學生對教學模式的滿意及認可程度。同時，結果還表明，將這兩種教學手段聯合應用后效果更好，學生的考核成績、教學質量和學生對教學模式的滿意度均能夠得到更加顯著地提高。結果進一步闡明，在進行住院醫師規范化培訓的外科學專業型碩士研究生的培養過程中，實施PBL聯合慕課堂的教學方式更有利于提高學生各種外科疾病臨床表現、診療思路、治療策略、醫患溝通的掌握。有效結合兩種教學方式可以相互揚長避短，不但激發了規范化培訓醫生的求知欲和學習興趣，加強了自主學習的效果，而且有利于充分發揮學生的自身的主觀能動性，提高評判性思維能力。

總之，我們認為，應用PBL教學法聯合慕課堂對提高的學生的學習質量、培養創新能力有非常重要的價值，在外科學專業型碩士研究生“雙軌合一”的培養模式中具有較強的可行性及推廣價值。