傳染病危重癥護理臨床實踐教學方法研究

劉 莉，錢麗云，黃紅麗，張 強，史藹赟，李海雯

（昆明市第三人民醫院重癥醫學科，昆明 650041）

傳染病重癥患者病情危重復雜、發展迅速、傳染性強、護理難度高〔1〕，護理學專業學生（簡稱“護生”）進入臨床實踐護理此類病人沒有充分的實踐不敢動手，多以觀看為主，臨床教學效果受到影響。迷你臨床演練評量（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是由美國內科醫學會（American Board of Internal Medicine，ABIM）提出的一套測評工具，用于評估住院醫師臨床技能，同時兼具教學與評價功能〔2〕，目前已在世界各地廣泛應用。情景模擬式教學是有針對性地模擬情景過程，讓學習者在接近真實的情景中實踐，從而快速提高護理技能的一種教學方法〔3〕。為了適應護理學發展需求，培養出傳染病危重癥護理臨床綜合實踐能力更強的護生，昆明市第三人民醫院（簡稱“我院”）重癥醫學科，采用Mini-CEX 聯合情景模擬的方法對實習的護生進行傳染病危重癥護理臨床實踐教學，取得較好成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 研究對象 選擇2018 年1 月至2019 年6 月在我院重癥醫學科實習護生160 人，應用隨機數字表分為實驗組和對照組，每組各80人。兩組護生均為女性，年齡20 ～23 歲，平均年齡（21.54±0.99）歲，兩組護生的年齡經獨立樣本t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組護生的學歷構成經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組護生的年齡、學歷構成情況［± s，n（%）］

表1 兩組護生的年齡、學歷構成情況［± s，n（%）］

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1.1.2 納入和排除標準 ①納入標準：以高中為起點的全日制大專及本科學歷護生，知情并同意參加本研究。②排除標準：未能按照教學計劃全程參加實習的護生。

1.2研究方法對照組采用傳統教學法，實驗組在對照組基礎上采用Mini-CEX 聯合情景模擬教學法。在臨床實踐教學中兩組護生都由一對一的臨床教師進行帶教，并且接受的教學內容相同。實習結束后比較兩組護生臨床綜合能力測評成績，對教學效果進行評價。

1.3統計方法數據采用SPSS 19.0 統計學軟件進行處理，計數資料以絕對數和構成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4教學方法

1.4.1 兩組教學方法 （1）兩組護生在本科室實習時間均為4 周，其中實驗組將4 周實習時間分為兩個教學階段，1～2 周為一階段，3～4 周為二階段。（2）對照組臨床實踐的教學方法，理論授課加操作帶教，在護生入科后，由科室帶教組對本科室臨床實踐的內容及相關知識進行理論授課。臨床實踐操作帶教，由科室分配一對一的帶教教師在臨床實踐的工作中進行講解和演示，護生進行觀摩和模仿，在帶教教師監控下進行實際操作，并由帶教教師對存在問題進行指導督促改進。（3）實驗組臨床實踐教學方法，分為兩個階段，一階段由科室帶教組對本科室臨床實踐的內容及相關知識進行理論授課，然后由科內主管教學的教師對護生進行情景模擬考核與Mini-CEX 測評，并對考核數據進行處理和分析，查找學生臨床技能中的薄弱環節，將分析結果反饋給學生及帶教教師，通過針對訓練，促進學生自我提升臨床實踐技能〔4〕。二階段為臨床實踐操作階段，由科室分配一對一的帶教教師評估護生具備一定操作能力后，在帶教教師監控下進行實際操作，并由帶教教師根據Mini-CEX 測評方法指導護生進行持續性改進。

1.4.2 情景模擬考核方法 由科室帶教組結合傳染病重癥臨床典型疾病設計病例，考核的每個情景模擬病例必須包含3項護理操作技能。以小組為單位抽取病例進行考核，3 人為1 組，隨機分配，考核時間為40 min。考核前準備時間為10 min，3 名參考者閱讀情景模擬病例，分配考核中承擔的任務，每名參考護生必須分配一項護理技能操作獨立完成。進入考核階段時間為20～25 min，其中每一項技能操作考核時間不超過8 min。在考核的環節中，考官增加應急情景、混淆操作用物以考核護生的操作靈活性及應變能力，技能操作考核貫穿于情景模擬的病例中。考核結束后，進行Mini-CEX 評量與回饋時間為5～10 min。

1.4.3 Mini-CEX 測評 Mini-CEX 測評共包含7 個評量項目，分別為醫療面談、體格檢查、技能操作、健康教育、臨床判斷、組織效能、人文關懷，將7個項目分解評級，每項皆采用1～9 級評量計分，1～3 級為未達要求，4～6級為達到要求，7～9級為優秀〔5-6〕。在進行情景模擬病例考核和臨床實踐帶教時，考官及帶教教師通過觀察護生的表現，按照Mini-CEX 考評的7 個項目，針對護生存在的問題對護理技能操作優勢及不足進行評量及點評。為便于教師及護生自省提高，在情景模擬考核時對Mini-CEX 測評結果及反饋內容進行記錄，評價量表一式三份〔7〕，一份存檔，一份給帶教教師，一份護生留存，用于臨床實踐教學的持續性改進。

1.5效果評價指標

1.5.1 臨床綜合能力評價 “臨床綜合能力測評表”〔8〕包含10 個項目，分別是工作態度、溝通能力、應對問題能力、臨床操作能力、健康教育能力、護理查體能力、理論知識靈活運用能力、臨床協作能力、病情觀察能力、人文關懷能力。每個項目分值為10分，10 個項目總分為100 分。兩組護生在本科室實習結束時均進行臨床綜合能力的考核，由教學組長擔任考官，教學組長不參與實習生帶教，只進行實習終末考評。由帶教教師在護生護理過的病人中選擇一名病人進行臨床實踐考核，并完成一項操作技能。考官通過觀察護生的整個護理過程，按照“臨床綜合能力測評表”進行打分。

1.5.2 自制滿意度調查表“護生滿意度調查表”用于測評傳染性疾病ICU醫務人員、患者對護生的滿意度，“教學滿意度調查表”用于測評在傳染性疾病ICU臨床實踐護生對臨床帶教的滿意度，實習結束后進行2 個調查表測評。“護生滿意度調查表”共發放200 份，有效回收200 份；“教學滿意度調查表”共發放160 份，有效回收160 份。調查表均應用Likert量表進行評分，共20 項，每項包括非常滿意、很滿意、一般、不滿意、很不滿意5 個等級，非常滿意5 分、很滿意4 分、一般3 分、不滿意2 分、很不滿意1 分，滿分100 分。“臨床綜合能力測評表”和2 個滿意度調查表的Cronbach's a 系數達到85%，且效度檢驗也是顯著的，說明問卷具有一定的可信度和真實性。

2 結果

2.1兩組護生臨床綜合能力比較實驗組護生溝通能力、應對問題能力、臨床操作能力、理論知識靈活運用能力、臨床協作能力、人文關懷能力及總評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組工作態度、健康教育能力、護理查體能力、病情觀察能力比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組護生臨床綜合能力比較（± s）

表2 兩組護生臨床綜合能力比較（± s）

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2.2兩組護生滿意度比較實驗組患者、護士對護生的滿意度以及護生對教學的滿意度均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組醫生對護生的滿意度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 患者、醫生、護士對兩組護生的滿意度及護生對教學滿意度比較（± s）

表3 患者、醫生、護士對兩組護生的滿意度及護生對教學滿意度比較（± s）

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3 討論

Mini-CEX是一種新的臨床實踐教學模式，可行性強，內容全面，可從7 個維度進行教學評量，兼具教學與評價的作用〔9〕，給帶教教師及學生提供了系統化教學學習思路。情景模擬通過模擬逼真的臨床情境和案例，讓學習者在參與中獲取知識、提高能力、增進情感體驗〔10〕。有利于在不同情境下考核護生實際臨床處置能力，有助于找出護生臨床能力的不足，促進其自省提高，是最好的學習方式〔11〕。胡少華等〔12〕研究顯示，Mini-CEX 測評有助于護士急危重癥技能水平的提高及綜合能力的培養。顧建月等〔13〕研究也表明，情景模擬教學法能夠提高護生的臨床綜合能力。傳染病危重癥患者病情嚴重，變化快，應急搶救多，護理的技術難度大，職業暴露風險大，傳統教學模式中護生臨床實踐多以觀看為主，沒有充分的實踐不敢動手，帶教效果受到帶教教師自身業務素質及側重點不同影響，護生得不到系統化的訓練。本研究針對護生在護理傳染病危重癥患者時以觀看為主，不能充分參與的現狀，設計傳染病重癥臨床典型病例，并加入應急處置環節，應用Mini-CEX 聯合情景模擬方法進行教學和考核，促使護生在“角色互換”中體會臨床不同角色的感受，并在動態的病情變化應急處置中，調整開拓臨床思維，將臨床知識轉化為自身體驗，使護生的臨床溝通、應對問題能力、臨床操作能力、理論知識靈活運用能力、臨床協作能力、人文關懷能力得到鍛煉。研究結果顯示，實驗組臨床綜合能力考核總評分、臨床溝通能力、應對問題能力、臨床操作能力、理論知識靈活運用能力、臨床協作能力、人文關懷能力得分均明顯高于對照組。實驗組護士、患者對護生的滿意度以及護生對教學的滿意度均高于對照組，醫生因與護生在工作中接觸較少，因此兩組滿意度調查結果差異不大。采用Mini-CEX 聯合情景模擬教學有效提高了護生傳染病危重癥護理的臨床綜合能力及教學滿意度，在傳染病危重癥護理臨床實踐教學中可以推廣。